Применение квантовой фотостимуляции в лечении детей с динамической кишечной непроходимостью
Е.Я. Гаткин, В.И. Петлах, А.К. Коновалов, Л.Ю. Пеньков
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии;
Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского, Москва
Обследовано 54 ребёнка в возрасте 5–14 лет с парезом кишечника на фоне аппендикулярного разлитого перитонита. У 28 детей в 1-е сутки после оперативного лечения применялась квантовая стимуляция (аппарат серии «Рикта», Россия) с длиной волны лазера 890 нм с экспозицией 20–60 с (основная группа); 26 пациентов составили группу сравнения.
Пациенты обеих групп были сопоставимы по клиническим и демографическим признакам. Всех пациентов оперировали по А.Г. Генералову (1979 г.), в послеоперационном периоде применяли стандартные методы разрешения пареза кишки.
Контроль эффективности метода квантовой стимуляции осуществляли методом электромиографии (ЭМГ) кишки. В основной группе в течение 1-х суток после операции амплитуда ЭМГ волн возрастала с 0,4±0,1 до 1,3±0,3 мВ; признаки купирования пареза кишечника наблюдались в среднем через 40 мин после сеанса. В группе сравнения в те же сроки суточная динамика амплитуды ЭМГ-волн не менялась (0,8±0,07–0,7±0,15 мВ), что требовало дополнительной терапии;разрешение пареза кишечника достигалось на 3–4 сутки, а срок пребывания в реанимации был на 2–3 суток дольше, чем в основной группе. Установлено, что противопоказанием к проведению квантовой фотостимуляции кишки является наличие в брюшной полости не дренированных гнойных очагов.
Таким образом, применение квантовой фотостимуляции кишки в комплексной терапии пареза кишечника на фоне разлитого перитонита аппендикулярного генеза у детей является простым, неинвазивным и высокоэффективным методом лечения больных в послеоперационном периоде.
Рис. 1. Исходная ЭМГ-кривая. Медленные низкоамплитудные волны. Вольтаж — 0,35±0,05 мВ. |
Рис. 2. Начало сеанса фотостимуляции кишки. |
Рис. 3. ЭМГ-кривая кишки через 30 мин после сеанса. Вольтаж VU-волн — 0,9±0,1 мВ. |
Рис. 4. ЭМГ-кривая кишки на 2-е сутки после сеанса. Амплитуда быстрых волн — 1,3±0,3 мВ. |
Рис. 5. Динамика значений ЭМГ-волн пациентов основной группы. |
Рис. 6. Исходная ЭМГ-кривая кишки ребёнка из группы сравнения. Медленные низкоамплитудные волны. Вольтаж — 0,35±0,05 мВ. |
Рис. 7. ЭМГ-кривая кишки ребёнка из группы сравнения на 2-е сутки. Медленные низкоамплитудные волны. Вольтаж — 0,7±0,1 мВ. |
Рис. 8. Динамика значений ЭМГ-волн пациентов основной группы и группы сравнения. |
Парез желудочно-кишечного тракта, или динамическая (паретическая) кишечная непроходимость, считается патогномоничным синдромом гнойного перитонита и осложняет течение последнего в 45–85% случаев. В патогенетических механизмах динамической непроходимости кишечника при перитоните аппендикулярного генеза важную роль играет токсический фактор белковой природы, обусловленный присутствием в брюшной полости фибрина крови и брюшинного экссудата. Y.H. Davis главную роль отводит недостаточному содержанию АТФ в клетках стенки тонкой кишки. Другие авторы основной причиной паретического состояния кишки считают нарушение кровоснабжения в области синапсов интрамурального нервного аппарата. Парез кишечника, в свою очередь, ведёт к нарушению кровообращения в стенке кишки, структурах брыжейки и брюшины, что замыкает порочный круг. Паретическая кишечная непроходимость, возникающая вначале как осложнение основного заболевания, без адекватного лечения, значительно утяжеляет состояние больного.
Борьба с парезом кишечника обычно ведётся по рутинной схеме: для стимуляции перистальтики вводят неостигмина метилсульфат или метоклопрамид, выполняют пресакральную или паранефральную новокаиновую блокаду и электростимуляцию диадинамическими токами Бернара, применяют альфа-1-адреноблокатор хлорпромазин в возрастной дозировке. Эффективность консервативных мероприятий, по данным разных авторов, составляет около 50%. Это побудило нас разработать новую безопасную технологию квантового воздействия на переднюю брюшную стенку с целью стимуляции перистальтической активности у детей с динамической кишечной непроходимостью. Для регистрации пареза желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и результатов лечения использовали метод прямой электромиографии, который даёт полную информацию о состоянии моторной функции кишечной стенки.
Квантовую стимуляцию кишечника при парезе у детей, перенесших оперативное лечение по поводу аппендикулярного перитонита, мы применили в лечении 28 пациентов (основная группа). Группу сравнения составили 26 пациентов с аналогичными состояниями, в комплексе лечебных мероприятий у которых квантовое лечение не использовалось. Распределение больных по возрасту приведено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациентов с парезом кишечника по возрасту
| Группы больных с парезом кишечника | Возрастные категории | Итого | ||
|---|---|---|---|---|
| 5–7 лет | 8–11 лет | 12–14 лет | ||
| Число пациентов основной группы | 5 | 9 | 14 | 28 |
| Число пациентов группы сравнения | 3 | 6 | 17 | 26 |
Все пациенты поступали в клинику на 2–5-е сутки от начала заболевания; в послеоперационном периоде им был установлен диагноз: «Гангренозно-перфоративный аппендицит. Разлитой перитонит».
Всех пациентов оперировали с применением единой методики, принятой в клинике с 1979 г. (по А.Г. Генералову) и включавшей в себя: аппендэктомию лигатурным способом, осушение брюшной полости, дренирование малого таза полимерной трубкой. После выведения из наркоза больным придавали полусидячее положение, в котором они находились до извлечения дренажной трубки, что происходило в среднем через 5 суток.
В послеоперационном периоде назначалась инфузионная дезинтоксикационная, комплексная антибактериальная и посиндромная терапия. В первые двое суток профилактику пареза кишечника проводили внутримышечным введением 0,05% раствора неостигмина метилсульфата в возрастных дозах (0,1 мл на год жизни) 3–4 раза в сутки и электростимуляцией кишечника динамическими токами Бернара. Эхографически контролировали присутствие свободной жидкости в брюшной полости и динамику её эвакуации.
Затем на кишечник воздействовали отечественными оптическими квантовыми генераторами (ОКГ) серии «РИКТА» (с длиной волны лазера 890 нм), широкополосным светодиодным инфракрасным и красным светом (длина волн 860–960 и 600–700 нм соответственно), и постоянным магнитным полем с индукцией не менее 35 мТл. Мощность лазерных источников в импульсе составляла 8–12 Вт, частоты повторения импульсов — 5, 50, 0–250 (переменная) Гц. Квантовую фотостимуляцию применяли в первые и вторые сутки после операции. Экспозиция для каждого поля квантового воздействия составляла 20–60 сек (в младшей возрастной группе — 20 секунд на точку, в средней — 30, в старшей — 60). Облучение проводили с четырёх полей: правых подвздошной и мезогастральной областей, эпигастрия и левой мезогастральной области.
Эффективность лечения контролировали методом прямой электромиографии тонкой кишки, для чего интраоперационно имплантировали кетгутовыми серо-серозными швами биполярный электрод ПЭГ-8 в области илеоцекального угла, концы которого выводили через отдельный прокол на переднюю брюшную стенку. В послеоперационном периоде электроды подключали к аппарату «Мингограф» и регистрировали прямую электромиограмму (ЭМГ) кишки, которая при парезе кишечника характеризовалась медленными волнами. При продолжающейся регистрации ЭМГ начинали сеансы квантовой фотостимуляции и определяли характер изменений в ЭМГ-кривой. В каждой из групп таким образом было обследовано по 7 пациентов. В основной группе первое исследование выполняли непосредственно перед сеансом квантового воздействия в 1-е сутки после оперативного лечения, второе — в момент начала сеанса, третье — через 30 мин после его окончания (у троих старших детей исследование проводили ещё через 60 и 180 мин после сеанса), четвёртое на 2-е сутки. У двоих детей квантовую стимуляцию делали дважды (в 1-е и 2-е сутки) после операции. В этих случаях ЭМГ-исследование проводили при тех же экспозициях, что и в первый раз. В группе сравнения первое исследование выполняли в сроки, соответствующие таковым в основной, второе — через 40 мин, третье — утром следующих суток.
В ФГУ ФИПС РФ нами получен патент от 27.10.2007 г. на изобретение №2308994 «Способ лечения пареза желудочно-кишечного тракта».
Показанием к применению квантовой стимуляции кишечника считали возникновение динамической непроходимости в послеоперационном периоде. Каких-либо субъективных ощущений у больных во время сеанса квантового воздействия не возникало. При продолжающейся регистрации электромиограммы начинали сеансы квантовой терапии и регистрировали изменения электромиографической кривой. Низкий вольтаж и отсутствие пиковых потенциалов указывали на недостаточную перистальтическую активность, что существенно объективизировало клиническую картину (рис. 1).
Начало сеанса (при включении квантового аппарата) на миографической кривой отражалось в виде наводки и её расширения (рис. 2).
Через 30 мин после сеанса мы фиксировали изменения в миографической кривой; последние выражались в 3–4-крат- ном увеличении амплитуды миографических волн, которые становились упорядоченными и периодичными (рис. 3).
Одновременно при аускультации хорошо выслушивались перистальтические кишечные шумы. На следующие сутки после однократного сеанса (в 2 случаях они проводились дважды) клинически отмечали разрешение пареза: нормализацию функционального состояния кишечной трубки (усиление кишечных шумов, отхождение газов, появление самостоятельного стула). Динамика амплитуды ЭМГ-волн у пациентов основной группы в ходе квантовой стимуляции кишечника отражена ниже (табл. 2).
Таблица 2. Динамика амплитуды ЭМГ-волн у пациентов основной группы в ходе квантовой стимуляции кишечника
| Амплитуда ЭМГ-волн, мВ | Средние значения |
|---|---|
| Перед квантовым воздействием | 0,4±0,1 |
| Сразу после начала сеанса | 0,7±0,1 |
| Через 30 мин после сеанса и через 40 мин после 1 исследования | 0,21±1,21 |
| Через сутки после 1-го сеанса | 1,3±0,3 |
Видно, что изменения в ЭМГ-кривой происходили сразу после начала манипуляции: появлялись высокоамплитудные волны с полноценным быстрым компонентом и пиковым потенциалом после каждой волны. В 2 случаях (сразу непосредственно после воздействия) наблюдалось нарушение ритма перистальтики с частыми хаотичными сокращениями в течение 10–15 мин, после чего кривая приобретала черты, свойственные обычной ЭМГ-кишки, перистальтирующей в режиме физиологической нормы. Медленные волны, с периодическим появлением быстрого компонента, имели амплитуду до 0,7±0,1 мВ. Через 30 мин после окончания квантового воздействия амплитуда волн ЭМГ кривой резко повышалась, в среднем, до 1,21±0,21 мВ. При этом миографические волны приобретали строгую периодичность. Регистрация активности перистальтики через: 30, 60, 180 мин и в последующие сутки после сеанса, свидетельствовала о стойкой пролонгированной стимуляции моторики кишечника в условиях перитонита. Амплитуда ЭМГ волн у всех пациентов, получавших квантовое лечение, в течение суток возрастала, в среднем, с 0,4±0,1 мВ до 1,3±0,3 мВ. В этот период аускультативно определялись перистальтические шумы (рис. 4). Активное отхождение газов и стула начиналось в среднем через 40 мин после сеанса квантового воздействия.
Динамика изменений высоты ЭМГ-кривой у пациентов основной группы в течение первых суток после квантового воздействия отражена графически на рис. 5.
В группе сравнения динамика амплитуды ЭМГ-волн в ходе лечения была несколько иной, что отражено ниже (табл. 3).
Таблица 3. Динамика амплитуды ЭМГ-волн у пациентов группы сравнения
| Амплитуда ЭМГ-волн, мВ | Средние значения |
|---|---|
| Фоновое исследование | 0,38±0,07 |
| Через 40 мин после фонового исследования | 0,38±0,07 |
| Через сутки после 1-го исследования | 0,7±0,15 |
У пациентов группы сравнения в течение первых суток высота миографических волн увеличивалась в среднем в 1,5–2 раза, а в некоторых случаях вообще не изменялась. Разрешение пареза кишечника происходило на 3–4-е сут. Обусловленные «молчащей кишкой» метаболические нарушения требовали дополнительной медикаментозной терапии (стимуляторов перистальтики, средств детоксикации, жаропонижающих, нормализующих метаболизм и др.). Время пребывания этих больных в отделении реанимации увеличивалось на 2–3 дня. На ЭМГ кишки этих пациентов регистрировали медленные низкоамплитудные волны, вольтаж которых составлял 0,38±0,07 мВ (рис. 6, 7).
Состояние кишок у пациентов обеих групп в процессе лечения представлено на графике (рис. 8).
Противопоказаниями к проведению квантовой терапии мы считаем следующие:
- неадекватно проведенную интраоперационную санацию брюшной полости и недостаточное ее дренирование; квантовые воздействия в этих условиях чреваты токсическим шоком из-за усиления вторичной резорбции, связанной с улучшением микроциркуляции в тканях брюшины;
- неудалённые внутрибрюшные абсцессы и резидуальные гнойники;
- наличие очагов вторичного оментита;
- неуверенность хирурга в полном устранении дооперационной спаечной кишечной непроходимости.
Усиление перистальтики в этих условиях может привести к необратимым явлениям с последующим некрозом кишечной трубки.
Положительные результаты квантовой фотостимуляции при парезе кишечной стенки были обусловлены, видимо, непосредственным влиянием энергии оптических квантовых генераторов на состояние гладкомышечных клеток, что выражалось в стимуляции электрических потенциалов на их мембране и приводило к возникновению потенциала действия. Зарегистрированные в процессе квантового лечения электриче- ские потенциалы, возникавшие в гладкомышечных структурах кишечной стенки, иллюстрировали биостимулирующие свойства когерентного инфракрасного света. Дополнительным достоинством метода является его простота и неинвазивность.
Таким образом, способ квантового воздействия на переднюю брюшную стенку может быть методом выбора для лечения динамической непроходимости у детей с послеоперационным парезом кишечника при аппендикулярном перитоните. Его применение позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений и сократить сроки пребывания ребёнка на больничной койке в среднем на 3–4 дня.
Парез желудочно-кишечного тракта. Патенты
 |
 |
 |
 |
 |
|
Телефон для записи: Адрес амбулаторного приёма: Доктор медицинских наук, врач высшей категории Евгений Яковлевич Гаткин |
