Анэмбриония

Анэмбриония, или неразвивающаяся беременность, характеризуется отсутствием эмбриона в матке изначально или его гибелью до 5 недель беременности. У женщин с подтверждённой беременностью в среднем каждый пятый случай заканчивается самопроизвольным прерыванием или замиранием развития. В 53% случаев полость матки очищается самостоятельно в течение 14 дней после постановки диагноза "анэмбриония". Если не происходит удаления остатков плодного яйца в указанный период, у 2,5% пациенток возникают кровотечения или инфекционно-воспалительные осложнения, требующие хирургического выскабливания и последующей терапии. Плодное яйцо при анэмбрионии может задерживаться в матке более двух недель, что сопровождается симптомами, требующими оперативного вмешательства.

Причины анэмбрионии

Выявить точные причины данной патологии затруднительно, они устанавливаются ретроспективно на основе дополнительных признаков и обследования пациентки. Анэмбриония может быть вызвана как заболеваниями матери, так и воздействием разнообразных внешних и внутренних негативных факторов. Наибольший риск потери беременности существует на ранних сроках, во время первого деления клеток и имплантации зародыша в маточный эндометрий.

Причины неразвивающейся беременности могут быть связаны со следующими нарушениями:

1. Генетические и хромосомные аномалии. Являются наиболее частой причиной потери беременности на ранних сроках. Аномалии хромосом возникают как в момент оплодотворения (проникновение двух сперматозоидов в яйцеклетку), так и на последующих этапах деления клеток. С возрастом матери вероятность хромосомных аберраций возрастает;
2. Патологии эндометрия. Причиной анэмбрионии могут выступать хронический эндометрит и синдром недостаточности регенераторно-пластических процессов в эндометрии. При хроническом воспалении развиваются иммунные изменения, снижающие восприимчивость слизистой оболочки матки, вызывающие замедление кровотока в формирующихся ворсинах хориона и образование микротромбов;
3. Анатомические нарушения. К ним относятся врожденные аномалии развития матки или приобретенные структурные изменения, такие как синехии, миоматозные узлы и полипы. Эти состояния часто сопровождаются гормональными нарушениями и изменениями восприимчивости эндометрия;
4. Нарушения в системе свертывания крови. Тромбофилия, обусловленная антифосфолипидным синдромом или недостаточностью гемостаза, приводит к образованию тромбов в межворсинчатом пространстве. Это нарушает питание эмбриона и вызывает его гибель на ранних стадиях развития.

Анэмбриония связана с гибелью эмбриона и нарушением сократительной способности матки, что приводит к задержке пустого плодного яйца в её полости.

Основные факторы, вызывающие снижение активности миометрия:

• Слишком прочное прикрепление эмбриона. Глубокое проникновение ворсин хориона наблюдается при структурно-функциональной неполноценности эндометрия. Другой причиной является незавершенная трансформация эндометрия в период, предшествующий беременности, и высокая скорость деления клеток хориона;
• Иммунная недостаточность. Ткани эмбриона наполовину генетически чужеродны для организма матери, поэтому в норме происходит подавление иммунных реакций, направленных на отторжение, при участии прогестерона. Причины сохранения плодного яйца при анэмбрионии кроются в иммунологической неактивности миометрия по отношению к продуктам зачатия;
• Нарушение сократительной функции. Отторжение пустого плодного яйца не происходит при хронических воспалительных процессах в матке из-за нарушения образования рецепторов к веществам, стимулирующим сокращение матки. Распространенной причиной являются биохимические нарушения метаболизма в тканях матки;
• Нехватка фолатов. Фолиевая кислота играет важную роль в процессе деления ДНК клеток. Её дефицит на ранних сроках беременности приводит к нарушению расхождения хромосом и их неправильному расположению. Кроме того, дефицит фолатов повышает чувствительность к воздействию радиации.

Патогенез

На 7-8 сутки после оплодотворения происходит имплантация эмбриона в стенку матки. Трофобласт активно вырабатывает ХГЧ, необходимый для поддержания беременности. К третьей неделе развития у эмбриона формируются внезародышевые органы – хорион, желточный мешок и амнион. Немного позже начинает биться сердце, но это можно увидеть при ультразвуковом исследовании после 5 недели беременности. При нарушении кровоснабжения в месте имплантации эмбрион погибает и постепенно уменьшается в размерах. Однако плодный пузырек продолжает визуализироваться из-за сохраняющегося высокого уровня гормонов беременности. Нарушение сократительной функции матки препятствует его отторжению и изгнанию.

При морфологическом исследовании эндометрия, полученного после выскабливания при анэмбрионии, выявляются дистрофические изменения в децидуальном слое клеток. Часто обнаруживается лимфоидная инфильтрация, очаговый отек стромы, расширенные железы с уплощенными клетками эпителия. Ворсины хориона увеличиваются, а покрывающий их эпителий становится тоньше и состоит из одного слоя синцитиотрофобласта. Цитотрофобласт местами отсутствует.

Классификация анэмбрионии

Классификация анэмбрионии основывается на результатах ультразвукового исследования, которое позволяет оценить размеры и содержание плодного яйца. Размер матки не является определяющим фактором в классификации, но учитывается при установлении срока беременности.

Выделяют две основные категории неразвивающейся беременности:

• Тип 1. Средний диаметр плодного яйца составляет 2-2,5 см, при этом эмбрион не визуализируется. Размеры матки соответствуют 5-7 неделям беременности, что не соответствует гестационному сроку, рассчитанному по дате последней менструации. При повторных исследованиях отсутствует динамика увеличения размеров;
• Тип 2. Плодное яйцо продолжает увеличиваться в размерах, но эмбрион отсутствует. В некоторых случаях наблюдаются его остатки в виде тонкой гиперэхогенной линии. Данный тип анэмбрионии может сохраняться до 11 недели, когда плодное яйцо достигает размеров 4,5-5 см.

Симптомы анэмбрионии

В период нормального развития беременности к 5-6 неделям появляются характерные признаки: симптомы токсикоза, увеличение и болезненность молочных желез, сонливость или бессонница, эмоциональная нестабильность. При развитии анэмбрионии беременная может отметить улучшение самочувствия, исчезновение утренней тошноты, отсутствие неприязни к запахам и уменьшение слюноотделения. Аппетит нормализуется. Постепенно молочные железы теряют болезненность и чувствительность, становятся мягкими. Однако эти признаки не всегда указывают на наличие анэмбрионии, поскольку они могут быть характерны и для замершей беременности.

Осложнения анэмбрионии

Женщины, несвоевременно обратившиеся к гинекологу при наличии признаков беременности или их исчезновении, могут столкнуться с серьезными осложнениями. Если пустое плодное яйцо сохраняется в матке в течение двух недель или более, развивается воспалительная реакция, появляются симптомы острого эндометрита: повышение температуры тела, серозно-слизистые выделения из влагалища, признаки интоксикации (слабость, головная боль). При отсутствии или несвоевременном начале лечения острое воспаление может распространиться на мышечный слой матки, околоматочную клетчатку, а в тяжелых случаях – привести к перитониту. Отсутствие лечения приводит к развитию хронического эндометрита.

Кровянистые выделения из половых путей могут свидетельствовать об отторжении остатков эмбриона из матки. Однако при недостаточной сократительной способности матки и нарушениях в системе гемостаза развивается кровотечение, которое не может остановиться самостоятельно и требует медицинской помощи. Последствием кровотечения может стать инфицирование полости матки, анемия. Анэмбриония может осложниться привычным невынашиванием беременности и вторичным бесплодием.

Диагностика анэмбрионии

Обследование и выбор тактики лечения при анэмбрионии осуществляет врач акушер-гинеколог. Физикальный осмотр не всегда информативен для диагностики патологии, результаты лабораторных исследований также неспецифичны. Наиболее точные данные возможно получить при вагинальном ультразвуковом исследовании органов малого таза.

Алгоритм обследования включает:

• Гинекологический осмотр. Выявить признаки патологии при осмотре не всегда возможно. Иногда при бимануальном исследовании определяется отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности и её размягчение. При присоединении воспаления отмечаются серозно-сукровичные выделения из шейки матки;
• Лабораторные исследования. Уровень ХГЧ в крови снижается в 6-8 раз по сравнению с нормальными значениями для данного срока беременности. Концентрация альфа-фетопротеина увеличивается в 1,5 раза или более, однако это не является специфичным признаком только анэмбрионии, поскольку аналогичные изменения могут наблюдаться и при замершей беременности. Уровень трофобластического гликопротеина снижается в 6-18 раз, что указывает на гибель клеток синцитиотрофобласта. Концентрация прогестерона может оставаться на прежнем уровне, в то время как уровень эстрогенов снижается;
• Инструментальные методы. Информативным методом является УЗИ с использованием вагинального датчика. Признаками анэмбрионии является наличие плодного яйца размером 25 мм и более при отсутствии эмбриона. Если при повторном УЗИ, выполненном через 14 дней, не определяется сердцебиение эмбриона, ставится диагноз "анэмбриония".

Для точной оценки результатов ультразвуковое исследование необходимо проводить в динамике. Если у эмбриона в 5 недель не определяется сердцебиение, нельзя однозначно говорить об анэмбрионии. Отсутствие желточного мешка является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на возможную анэмбриональную беременность.

Лечение анэмбрионии

Лечение анэмбрионии направлено на удаление остатков плодного яйца из матки. Существуют медикаментозный и хирургический методы. Хирургический метод применяется чаще, однако сопряжен с дополнительным риском инфицирования и развития осложнений. ВОЗ рекомендует медикаментозный аборт в качестве основного метода лечения анэмбрионии.

Медикаментозное прерывание беременности проводится при анэмбрионии на сроке до 83 дней беременности. Для проведения процедуры последовательно применяют мифепристон и мизопростол. Дозировка мизопростола подбирается индивидуально и зависит от срока беременности, рассчитанного по последней менструации. Кровотечение, свидетельствующее о выходе остатков плодного яйца, обычно начинается на вторые сутки после приема препаратов. Женщине необходимо посетить врача через 14 дней после приема последней таблетки для оценки общего состояния и эффективности процедуры.

У медикаментозного аборта немного противопоказаний. Он допустим даже при наличии инфекций половых путей без предварительной санации. Не рекомендуется использование этого метода при бронхиальной астме, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, нарушениях свертываемости крови, а также курящим женщинам. Осложнениями медикаментозного аборта могут быть выраженный болевой синдром, кровотечение и неполный аборт, требующий хирургического вмешательства.

Вакуум-аспирация является оптимальным и наименее травматичным хирургическим методом. При анэмбрионии этот метод можно использовать до 12 недели беременности, поскольку плодное яйцо остается небольшого размера. Перед процедурой необходимо исследовать мазок на степень чистоты влагалища. При наличии признаков воспаления проводится санация местными антисептиками. Вакуум-аспирацию, как правило проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация в отделение гинекологии не требуется. После процедуры существует риск инфекционных осложнений, кровотечения и сохранения остатков эмбриональных тканей, требующих проведения выскабливания.

Кюретаж полости матки проводится в гинекологическом отделении стационара после предварительного обследования. Процедура выполняется под общей анестезией и требует наблюдения медицинского персонала в течение нескольких дней после её проведения. В послеоперационном периоде обязательно назначается антибиотикопрофилактика для уменьшения риска инфекционных осложнений, а также утеротоники для улучшения сократительной способности матки.

Реабилитация

Единичные случаи анэмбрионии обычно не представляют опасности, но при повторных эпизодах или прерывании беременности другим способом на малых сроках требуется тщательное обследование и реабилитация. У большинства женщин обнаруживаются выраженные симптомы хронического эндометрита или его латентное течение. Поэтому назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Для коррекции метаболических и функциональных нарушений в эндометрии применяют противовоспалительные препараты, ферменты и иммуномодуляторы, назначаются курсы физиотерапии. Для восстановления гормональной регуляции в течение 3-6 месяцев применяют комбинированные оральные контрацептивы. Планирование новой беременности возможно только после тщательной прегравидарной подготовки.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни женщины и последующей реализации репродуктивной функции благоприятный. После восстановления эндометрия и устранения возможных причин патологии можно планировать зачатие. Для профилактики анэмбрионии рекомендуется избегать воздействия неблагоприятных внешних факторов, употребления токсичных веществ, алкоголя и курения. При подозрении на половые инфекции необходимо своевременно их лечить. Женщинам, планирующим беременность, за 2 месяца до зачатия рекомендуется начать прием фолиевой кислоты и продолжать курс до конца первого триместра.