Феохромоцитома

Феохромоцитома, также известная как хромаффинома, представляет собой гормонально активное новообразование, которое может быть как доброкачественным, так и злокачественным. Она берет свое начало из хромаффинных клеток, входящих в состав симпатоадреналовой системы, и обладает способностью производить различные биологически активные соединения, в том числе норадреналин, адреналин и дофамин, относящиеся к пептидам и биогенным аминам. В подавляющем большинстве случаев (около 90%) феохромоцитома формируется в мозговом веществе надпочечников. У 8% пациентов опухоль локализуется в области аортально-поясничного параганглия, а в 2% случаев - в грудной или брюшной полости, а также в малом тазу. В редких ситуациях (менее 0,1%) новообразование возникает в области головы и шеи.

Клиническая эндокринология располагает данными о феохромоцитомах, расположенных внутри перикарда или в миокарде, преимущественно в левых отделах сердца. Как правило, феохромоцитома диагностируется у лиц обоих полов в возрасте от 20 до 40 лет. У детей данная патология чаще встречается у мальчиков (в 60% случаев). Феохромоцитома является распространенной причиной развития артериальной гипертензии и обнаруживается примерно у 1% пациентов, страдающих устойчиво повышенным диастолическим артериальным давлением.

Злокачественные феохромоцитомы составляют менее 10% от общего числа случаев. Для них характерна вненадпочечниковая локализация и продукция дофамина. Метастазирование злокачественных опухолей происходит в регионарные лимфатические узлы, мышечную ткань, кости, печень и легкие.

Причины развития феохромоцитомы

Довольно часто феохромоцитома является одним из компонентов синдрома множественных эндокринных неоплазий типов 2А и 2В, наряду с такими заболеваниями, как медуллярная карцинома щитовидной железы, гиперпаратиреоз и нейрофиброматоз. В 10% случаев наблюдается семейная форма заболевания, которая передается по наследству по аутосомно-доминантному типу и характеризуется значительной вариабельностью фенотипа. В большинстве случаев причины возникновения хромаффинных опухолей остаются невыясненными.

Патогенез заболевания

Развитие клинической симптоматики феохромоцитомы обусловлено воздействием на организм избыточного количества катехоламинов, вырабатываемых опухолью. Помимо катехоламинов (норадреналина, адреналина и дофамина), феохромоцитома может секретировать и другие биологически активные вещества, такие как АКТГ, кальцитонин, серотонин, соматостатин, вазоактивный интестинальный полипептид, а также мощный вазоконстриктор – нейропептид Y. Эти вещества вызывают разнообразные эффекты в организме.

Феохромоцитома представляет собой инкапсулированное новообразование с обильным кровоснабжением, размер которого обычно составляет около 5 см, а средняя масса – до 70 г. Встречаются опухоли как большего, так и меньшего размера, при этом степень гормональной активности не зависит от величины новообразования.

Симптомы феохромоцитомы

Наиболее характерным и постоянным признаком феохромоцитомы является артериальная гипертензия, которая может протекать в виде кризов (пароксизмов) или в стабильной форме. Во время катехоламинового гипертонического криза артериальное давление резко повышается, а в межкризовый период может оставаться в пределах нормы или быть стабильно повышенным. В некоторых случаях феохромоцитома протекает без кризов, и пациент постоянно страдает от высокого артериального давления.

Гипертонический криз, вызванный феохромоцитомой, сопровождается различными проявлениями со стороны сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и нервно-психической систем, а также нарушениями обмена веществ. Развитие криза характеризуется чувством тревоги, страха, дрожью, ознобом, головной болью, бледностью кожных покровов, повышенным потоотделением и судорогами. Также могут отмечаться боли в области сердца, учащенное сердцебиение (тахикардия), нарушения ритма сердечных сокращений, сухость во рту, тошнота и рвота. Характерными лабораторными изменениями при феохромоцитоме являются лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия и гипергликемия.

Продолжительность криза может варьироваться от нескольких минут до одного часа и более. Обычно он заканчивается внезапно, с резким снижением артериального давления вплоть до гипотензии. Завершение пароксизма сопровождается обильным потоотделением, полиурией (увеличенным объемом выделяемой мочи, до 5 литров светлой мочи), общей слабостью и чувством разбитости. Кризы могут быть спровоцированы различными факторами, такими как эмоциональные переживания, физические нагрузки, перегревание или переохлаждение, глубокая пальпация живота, резкие движения тела, прием лекарственных препаратов или употребление алкоголя.

Частота возникновения приступов может быть различной: от одного раза в несколько месяцев до 10-15 раз в течение дня. Тяжелые кризы, вызванные феохромоцитомой, могут приводить к серьезным осложнениям, таким как кровоизлияние в сетчатку глаза, инсульт, отек легких, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты и другие. Злокачественная форма феохромоцитомы (феохромобластома) сопровождается болями в животе, значительным снижением массы тела и метастазированием в отдаленные органы.

Осложнения

Самым опасным осложнением феохромоцитомы является катехоламиновый шок, характеризующийся непредсказуемыми колебаниями артериального давления – хаотичной сменой эпизодов гипертонии и гипотонии, которые не поддаются медикаментозной коррекции. У беременных женщин феохромоцитома может имитировать токсикоз, преэклампсию и эклампсию, что часто приводит к неблагоприятному исходу родов.

Стабильная форма феохромоцитомы сопровождается устойчивым повышением артериального давления и постепенным развитием изменений в почках, миокарде и глазном дне. Также отмечаются перепады настроения, повышенная раздражительность, утомляемость и головные боли. Нарушения обмена веществ (гипергликемия) в 10% случаев приводят к развитию сахарного диабета. К заболеваниям, часто сопутствующим феохромоцитоме, относятся желчнокаменная болезнь, болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз), синдром Иценко-Кушинга, синдром Рейно и другие.

Диагностика

При осмотре пациентов с феохромоцитомой обращают на себя внимание повышенное артериальное давление, ортостатическая гипотензия, тахикардия и бледность кожи лица и груди. Пальпация объемного образования в брюшной полости или в области шеи может спровоцировать катехоламиновый криз. У 40% пациентов с артериальной гипертензией выявляется гипертоническая ретинопатия различной степени выраженности, поэтому больным с феохромоцитомой необходима консультация офтальмолога.

Основные методы диагностики включают:

• Лабораторные исследования. Признаками феохромоцитомы в анализах являются повышенное содержание катехоламинов в моче и крови, увеличение уровня хромогранина А в сыворотке крови, повышение уровня глюкозы в крови, а в некоторых случаях – кортизола, кальцитонина, паратиреоидного гормона, АКТГ, кальция, фосфора и других веществ;
• Фармакологические пробы. Провокационные и супрессивные фармакологические пробы имеют важное значение для дифференциальной диагностики. Эти тесты направлены либо на стимуляцию выработки катехоламинов феохромоцитомой, либо на блокирование сосудосуживающего действия катехоламинов на периферии. Однако при проведении проб можно получить как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты;
• Инструментальные методы диагностики. Для определения точной локализации феохромоцитомы проводятся УЗИ и томография (КТ или МРТ) надпочечников, экскреторная урография, селективная артериография почечных и надпочечниковых артерий, сцинтиграфия надпочечников. Рентгеноскопия или рентгенография органов грудной клетки используются для исключения внутригрудного расположения опухоли. Изменения на ЭКГ неспецифичны, разнообразны и, как правило, носят временный характер, проявляясь во время приступов.

Дифференциальную диагностику феохромоцитомы проводят с гипертонической болезнью, неврозами, психозами, пароксизмальной тахикардией, тиреотоксикозом, заболеваниями центральной нервной системы (инсультом, преходящей ишемией головного мозга, энцефалитом, черепно-мозговой травмой) и отравлениями.

Лечение феохромоцитомы

Консервативное лечение

Основным методом лечения феохромоцитомы является хирургическое вмешательство. Однако перед операцией проводится медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов криза и уменьшение выраженности проявлений заболевания. Для снятия пароксизмов, нормализации артериального давления и устранения тахикардии назначают комбинацию a-адреноблокаторов (феноксибензамин, тропафен, фентоламин) и b-адреноблокаторов (пропранолол, метопролол). При развитии гипертонического криза показано введение фентоламина, нитропруссида натрия и других препаратов. При злокачественной феохромоцитоме с распространенными метастазами назначается химиотерапия (циклофосфамид, винкристин, дакарбазин).

Хирургическое лечение

Операция по удалению феохромоцитомы проводится с использованием лапаротомического доступа, что обусловлено высокой вероятностью наличия множественных опухолей и их вненадпочечниковой локализации. Во время операции осуществляется постоянный контроль гемодинамики (ЦВД и АД). Как правило, при феохромоцитоме выполняется полное удаление надпочечника (адреналэктомия). Если феохромоцитома является частью множественной эндокринной неоплазии, прибегают к двусторонней адреналэктомии, что позволяет предотвратить рецидивы опухоли на противоположной стороне.

После удаления феохромоцитомы артериальное давление обычно снижается. Если этого не происходит, следует подозревать наличие эктопированной опухолевой ткани. У беременных женщин с феохромоцитомой после стабилизации артериального давления проводится прерывание беременности или кесарево сечение, а затем – удаление опухоли.

Прогноз

Удаление доброкачественных феохромоцитом приводит к нормализации артериального давления и исчезновению патологических проявлений. Пятилетняя выживаемость после радикального лечения доброкачественных опухолей надпочечников составляет 95%, а при феохромобластоме – 44%. Частота рецидивов феохромоцитомы составляет около 12,5%. Для своевременного выявления рецидивов пациентам необходимо наблюдаться у эндокринолога и ежегодно проходить необходимое обследование.