Гипопитуитаризм

Гипопитуитаризм – это синдром с различным происхождением и проявлениями, который встречается у пациентов разных специализаций и может скрываться под видом других болезней. Точная распространенность гипопитуитаризма неизвестна, данные существуют только для отдельных его типов. Гипопитуитаризм представляет собой одно из самых сложных для диагностики состояний, которое требует от эндокринолога высокого уровня квалификации для его выявления и грамотного лечения.

Причины гипопитуитаризма

Причины гипопитуитаризма разнообразны и обусловлены как органическими изменениями в гипофизе, так и различными заболеваниями, способствующими его развитию.

В клинической эндокринологии все возможные причины гипопитуитаризма объединяются в такие группы:

• Некроз гипофиза. Гибель ткани гипофиза происходит из-за недостаточного кровоснабжения при воспалении височных артерий, атеросклерозе, серповидноклеточной анемии. В редких случаях гипопитуитаризм встречается у беременных с тяжелой эклампсией, при сильных кровотечениях после родов (синдром Шихана)4
• Опухоли гипофиза. К первичным новообразованиям относят хромофобную аденому и краниофарингиому. Также встречаются опухоли, расположенные рядом с гипофизом: менингиома, глиома зрительного нерва;
• Сосудистые заболевания. Причиной гипопитуитаризма может быть аневризма сонной артерии в полости черепа, тромбоз кавернозного синуса, кровоизлияние в гипофиз;
• Инфекции нервной системы. Воспаление гипофиза наблюдается при бактериальных инфекциях: туберкулезе, менингококковом менингите, сифилисе. Дефицит гормонов может возникать при системных грибковых инфекциях;
• Нарушения обмена веществ. Гипопитуитаризм может быть следствием заболеваний и интоксикации организма при почечной и печеночной недостаточности;
• Медицинские вмешательства. Недостаток гормонов часто обнаруживается у пациентов, прошедших лучевую терапию носоглотки или области турецкого седла, а также при случайном повреждении гипофиза во время операции.

Все вышеперечисленные причины приводят к первичной форме гипопитуитаризма. Вторичная недостаточность возникает в основном при повреждении гипоталамуса вследствие воспаления, травм или токсического воздействия. Также возможно развитие опухолей гипоталамуса: первичных нейроэндокринных опухолей, метастатических лимфом. В редких случаях вторичный гипопитуитаризм развивается при голодании, вызванном нервной анорексией.

Патогенез

Гипофиз – это центральная эндокринная железа, которая состоит из передней доли (аденогипофиза), составляющей 70-80% массы органа, задней доли (нейрогипофиза) и промежуточной доли, которая по происхождению относится к аденогипофизу. В аденогипофизе синтезируются гормоны: тиреотропный (ТТГ), адренокортикотропный (АКТГ), фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ), соматотропный (СТГ) и лютеотропный.

Механизмы развития гипопитуитаризма различны и определяются причиной заболевания. Возможно прямое разрушение клеток или их повреждение инфекциями и токсинами, а также опосредованное влияние заболеваний гипоталамуса на активность аденогипофиза. При снижении выработки гормонов нарушается функция соответствующих периферических желез, что проявляется характерными симптомами.

Классификация

По механизму развития гипопитуитаризм разделяют на первичный, при котором поражены непосредственно клетки, вырабатывающие гормоны, и вторичный, когда недостаточный синтез гормонов связан с отсутствием стимулирующего воздействия от вышестоящих нейроэндокринных центров. В эндокринологии распространено разделение гипопитуитаризма по степени нарушения секреции гормонов на клинические формы.

Тотальный гипопитуитаризм – самый тяжелый вариант, когда снижается или полностью прекращается выработка всех гормонов гипофиза. К нему относят гипофизарную кахексию (болезнь Симонса), послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шихана) и гипоталамо-гипофизарную недостаточность.

Парциальный гипопитуитаризм – частичное поражение гипофиза, при котором нарушается синтез одного или нескольких гормонов.

Парциальная форма включает в себя следующие подвиды:

• гипофизарный гипогонадизм – нарушение развития половых признаков и репродуктивной функции из-за дефицита ЛГ и ФСГ;
• гипофизарная карликовость (нанизм) – низкий рост из-за недостатка соматотропина в детском возрасте;
• гипофизарный гипокортицизм – снижение функции коры надпочечников, вызванное недостатком стимулирующего воздействия АКТГ;
• адипозогенитальная дистрофия – прогрессирующее ожирение и недоразвитие половых органов;
• гипофизарный гипотиреоз – снижение выработки гормонов щитовидной железы при нарушении синтеза ТТГ в передней доле гипофиза.

Симптоматика гипопитуитаризма

Из-за многообразия клинических проявлений заболевания, выделить общие характерные признаки гипопитуитаризма затруднительно. Проявление недуга определяется степенью дисфункции гипофиза, этиологией поражения железы внутренней секреции, а также наличием сопутствующих заболеваний. При гипопитуитарных синдромах чаще всего наблюдается сочетание трех групп симптомов: множественный гормональный дефицит, нейросоматические отклонения, психические нарушения.

Тотальная форма гипопитуитаризма

При кахексии гипофизарного генеза ведущим признаком является выраженная потеря веса, мышечная атрофия и отсутствие аппетита. Чаще встречается у женщин в возрасте 30-40 лет. Больные жалуются на постоянную усталость, сонливость, снижение либидо. Подобная клиническая картина наблюдается при синдроме Шихана, однако его характерным признаком является развитие симптоматики у женщин в послеродовой период.

У пациентов с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью наблюдаются признаки гипокортицизма, гипотиреоза, гипогонадизма. Вследствие недостатка антидиуретического гормона, клиническая картина дополняется симптомами несахарного диабета. Объем выделяемой мочи доходит до 10-15 литров в сутки, что сопровождается постоянной мучительной жаждой.

Парциальный гипопитуитаризм

При дефиците гормона роста (СТГ) у детей наблюдается гипофизарный нанизм при пропорциональном телосложении. У взрослых недостаток соматотропина отражается на основном обмене: замедляет метаболизм, увеличивает концентрацию холестерина в крови, стимулирует распад белков мышечной ткани. Снижение плотности костной ткани часто приводит к переломам. Кожа выглядит обезвоженной, снижается потоотделение. Человек ощущает постоянную усталость, апатию и снижение работоспособности.

Дефицит гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) у женщин репродуктивного возраста приводит к нарушениям менструального цикла вплоть до аменореи, снижению полового влечения, сухости влагалища. Часто возникают нарушения мочеиспускания, дискомфорт во время полового акта. Мужчины страдают от эректильной дисфункции, снижения либидо и невозможности эякуляции. Часто отмечается уменьшение роста волос в гормонозависимых областях (подмышечные впадины, паховая область).

Для гипотиреоза характерны сонливость, заторможенность, снижение умственной и физической активности. Кожа становится бледной, сухой и холодной на ощупь. Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется запорами. На фоне отеков и метаболических нарушений пациенты набирают вес, даже соблюдая привычную калорийность рациона. При гипокортицизме, наоборот, наблюдается снижение массы тела в сочетании с расстройствами пищеварения.

Осложнения

Главным неблагоприятным последствием гипопитуитаризма является гипофизарный криз, представляющий собой критическую степень гормональной недостаточности. Его возникновению способствуют острый стресс, травма, отсутствие или внезапное прекращение заместительной гормональной терапии. Часто кризы развиваются при осложнении гипопитуитаризма инфекционно-воспалительными процессами.

Патология развивается постепенно, в течение нескольких дней, но при кровоизлиянии в гипофиз симптомы возникают в течение нескольких часов. Гипофизарный криз проявляется адинамией, снижением температуры тела и угнетением сухожильных и брюшных рефлексов. У пациентов снижается артериальное давление, замедляется пульс и нарушаются обменные процессы. Отсутствие своевременной помощи может привести к полиорганной недостаточности, коме и летальному исходу.

Диагностические мероприятия

Начальная оценка состояния пациента осуществляется эндокринологом на первичном приеме. Учитывая разнообразие проявлений гипопитуитарного синдрома, необходимо провести тщательный осмотр, собрать полный анамнез и выявить все жалобы для подозрения на гипопитуитаризм.

Обнаружить гипопитуитаризм позволяют следующие методы:

• Нейровизуализационные методы. Для выявления органических повреждений гипоталамо-гипофизарной области назначают рентгенографию турецкого седла, МРТ или КТ головного мозга. При необходимости проводят церебральную ангиографию, электроэнцефалографию;
• Ультразвуковое исследование эндокринных органов. УЗИ информативно для оценки состояния органов-мишеней, функция которых зависит от тропных гормонов. Для более детального изучения данных возможно проведение КТ щитовидной железы, надпочечников, органов малого таза;
• Биохимический анализ крови. Общая оценка состояния здоровья основывается на протеинограмме, липидограмме, показателях острой фазы. Определение уровня электролитов крови имеет важное значение. При подозрении на несахарный диабет назначается анализ мочи;
• Гормональные исследования. Определение уровня гормонов в крови является основным методом диагностики. Для уточнения причины и формы гипопитуитаризма проводят стимулирующие тесты с ГнРГ, клофелином, тиролиберином;
• Консультации врачей других специальностей. Для выявления первопричины гипопитуитаризма рекомендуется пройти комплексное обследование у невролога, кардиолога, офтальмолога, инфекциониста и других специалистов.

Терапия гипопитуитаризма

Плановое лечение

При гипопитуитаризме проводится дифференцированная терапия, учитывающая этиологию заболевания, тяжесть состояния, клинические проявления и наличие осложнений.

В большинстве случаев гипопитуитарные синдромы успешно корректируются с помощью медикаментозной терапии, для которой разработана следующая схема:

• Заместительная гормональная терапия. Для коррекции функции эндокринной системы эффективны аналоги кортикотропного, тиреотропного, соматотропного гормонов. Женщинам для лечения гипогонадизма назначают комбинированные оральные контрацептивы, мужчинам – препараты с андрогенным действием;
• Глюкокортикостероиды. Препараты используются при некрозе гипофиза для профилактики церебральных осложнений, купирования отека мозга, а также при активном иммунном воспалении;
• Противомикробные средства. Необходимы при инфекционной этиологии гипопитуитаризма для устранения провоцирующего фактора и ликвидации воспаления в головном мозге;
• Цитостатики. Назначаются при первичных злокачественных новообразованиях гипофиза или метастатических опухолях. Цитостатики комбинируют с другими методами лечения в нейроонкологии.

Неотложная помощь

Лечение гипофизарного криза проводится в отделении реанимации. Начинают с введения высоких доз кортикостероидов, при стойкой гипотензии дополнительно вводят раствор ДОКСА. Через 12-24 часа добавляют тиреоидные препараты. Для улучшения водно-солевого обмена и нормализации гликемии вводят инфузионные растворы: физиологический раствор, раствор глюкозы, гипертонические растворы с натрием.

Для улучшения метаболизма вводят коферментные препараты тиамина, активную форму витамина В6, цитохром С, аденозинмонофосфат. При сердечной недостаточности используют кардиотропные препараты из группы бета-адреномиметиков, аналептиков, сердечных гликозидов. Респираторная поддержка включает ингаляции увлажненного кислорода, искусственную вентиляцию легких.

Хирургическое вмешательство

При аденомах гипофиза, опухолях кармана Ратке и других новообразованиях области турецкого седла рассматривается возможность нейрохирургического удаления. Операция нередко дополняется лучевой терапией. В первые дни после геморрагического инсульта возможно проведение операции при неэффективности консервативного лечения.

Прогноз и профилактические меры

Прогноз зависит от причины, тяжести состояния, своевременности диагностики и соблюдения рекомендаций врача. Постоянная заместительная терапия позволяет сохранить хорошее качество жизни и нормализовать функции периферических эндокринных желез. Неблагоприятен прогноз при тотальном гипопитуитаризме, который может привести к коме. Специфические меры профилактики отсутствуют.