Инсулинома

Инсулинома – это новообразование, исходящее из бета-клеток островков Лангерганса, способное к автономной выработке гормонов, что приводит к гиперинсулинизму. В большинстве случаев (85-90%) она имеет доброкачественный характер, однако в 10-15% ситуаций является злокачественной. Нерегулируемая продукция инсулина влечет за собой развитие гипогликемического синдрома, который проявляется комплексом адренергических и нейроглюкопенических симптомов.

Среди всех гормонально активных опухолей поджелудочной железы, инсулиномы составляют значительную долю – 70-75%. Примерно в 10% случаев они могут быть частью синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа, наряду с другими опухолями, такими как гастриномы, опухоли гипофиза и аденомы паращитовидных желез. Инсулиномы чаще обнаруживаются у людей в возрасте от 40 до 60 лет, и редко встречаются у детей. Расположение инсулиномы может быть различным – в любой части поджелудочной железы (головке, теле или хвосте), а в редких случаях – за ее пределами, например, в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, сальнике, воротах селезенки или печени. Как правило, размер инсулиномы колеблется от 1,5 до 2 см.

Патогенез гипогликемии при инсулиноме

В основе развития гипогликемии при инсулиноме лежит чрезмерная и неконтролируемая секреция инсулина опухолевыми бета-клетками. В нормальных условиях, когда уровень глюкозы в крови снижается, выработка инсулина уменьшается. Однако в опухолевых клетках этот механизм регуляции нарушен: даже при низком уровне глюкозы секреция инсулина не прекращается, создавая условия для возникновения гипогликемического синдрома.

Клетки головного мозга особенно чувствительны к недостатку глюкозы, так как она является для них основным источником энергии. Поэтому при инсулиноме наблюдаются явления нейроглюкопении, а при продолжительной гипогликемии – дистрофические изменения в центральной нервной системе. Гипогликемическое состояние стимулирует выброс в кровь гормонов, противодействующих инсулину (норадреналина, глюкагона, кортизола, соматотропина), что приводит к появлению адренергических симптомов.

Признаки инсулиномы

Течение инсулиномы характеризуется чередованием периодов относительной стабильности с эпизодами выраженной гипогликемии и компенсаторной гиперадреналинемии. В скрытой фазе единственными индикаторами наличия инсулиномы могут быть избыточный вес и повышенный интерес к еде.

Острая гипогликемия возникает из-за сбоя адаптивных механизмов центральной нервной системы и контринсулярного ответа организма. Криз обычно начинается на пустой желудок, после длительного голодания, чаще всего в утренние часы. Во время криза уровень глюкозы в крови падает ниже 2,5 ммоль/л.

Нейрогликопенические проявления инсулиномы могут имитировать разнообразные неврологические и психические расстройства. Пациенты могут жаловаться на цефалгию, слабость в мышцах, атаксию, помрачение сознания. В некоторых случаях гипогликемический эпизод у пациентов с инсулиномой сопровождается психомоторным возбуждением: слуховыми и зрительными обманами, сумбурными выкриками, беспокойством, беспричинной агрессивностью, ощущением эйфории.

Реакцией симпато-адреналовой системы на резкое снижение уровня глюкозы в крови является появление дрожи, липкого холодного пота, учащенного сердцебиения, чувства страха, парестезий. При дальнейшем развитии приступа возможны судороги, потеря сознания и коматозное состояние. Обычно приступ купируется внутривенным введением раствора глюкозы; однако после выхода из этого состояния пациенты часто не помнят о случившемся. Во время гипогликемического криза может развиться инфаркт миокарда вследствие недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы, симптомы очагового поражения нервной системы (гемиплегия, афазия), которые могут быть ошибочно истолкованы как острое нарушение мозгового кровообращения.

При длительной гипогликемии у пациентов с инсулиномой нарушается работа центральной и периферической нервной системы, что сказывается на течении фазы ремиссии. В межприступный период наблюдается преходящая неврологическая симптоматика, ухудшение зрения, боли в мышцах, ослабление памяти и когнитивных функций, апатия. Даже после хирургического удаления инсулиномы снижение интеллекта и энцефалопатия часто сохраняются, что приводит к потере профессиональных навыков и изменению социального статуса. У мужчин при часто повторяющихся приступах гипогликемии возможно развитие эректильной дисфункции.

При неврологическом осмотре у пациентов с инсулиномой обнаруживается асимметрия периостальных и сухожильных рефлексов, снижение или неравномерность брюшных рефлексов, патологические рефлексы Россолимо, Бабинского, Маринеску-Радовичи, нистагм, парез взора вверх и другие отклонения. Из-за многообразия и неспецифичности клинических проявлений пациентам с инсулиномой могут быть ошибочно поставлены диагнозы эпилепсии, новообразования головного мозга, вегетативной дисфункции, инсульта, диэнцефального синдрома, острого психоза, неврастении, последствий нейроинфекции и тому подобное.

Диагностика, направленная на обнаружение инсулиномы

Для определения причин снижения концентрации сахара в крови и дифференциации инсулиномы от других аномальных состояний используется комплексное обследование, включающее лабораторные анализы, функциональные пробы и методы визуализации. Тест с голоданием призван спровоцировать гипогликемию и вызвать характерную триаду Уиппла, типичную для инсулиномы: снижение уровня глюкозы в крови до 2,78 ммоль/л или меньше, проявление неврологических и психических расстройств во время голодания, а также возможность купирования приступа путем приема глюкозы внутрь или ее внутривенного введения.

С целью индуцирования гипогликемии может быть применен тест с подавлением инсулина путем введения экзогенного инсулина. В этом случае отмечается несоразмерно высокая концентрация C-пептида в крови на фоне крайне низкого уровня глюкозы. Проведение теста с провокацией инсулина (посредством внутривенной инъекции глюкозы или глюкагона) стимулирует высвобождение эндогенного инсулина, уровень которого у пациентов с инсулиномой значительно превышает показатели здоровых лиц; при этом отношение инсулина к глюкозе превышает 0,4 (в норме менее 0,4).

При положительных результатах провокационных тестов выполняется топическая диагностика инсулиномы, охватывающая УЗИ, сцинтиграфию, МРТ поджелудочной железы и брюшной полости, селективную ангиографию с забором проб крови из портальных вен, диагностическую лапароскопию и интраоперационную ультрасонографию поджелудочной железы. Важна дифференциальная диагностика инсулиномы с гипогликемией, обусловленной медикаментами и алкоголем, недостаточностью гипофиза и надпочечников, раком надпочечников, демпинг-синдромом, галактоземией и другими заболеваниями.

Лечение инсулиномы

При лечении инсулиномы в эндокринологии предпочтение отдается хирургическому вмешательству. Объем операции определяется локализацией и размером новообразования. При инсулиноме может быть выполнена как энуклеация опухоли (удаление только опухоли), так и различные типы резекций поджелудочной железы (дистальная резекция, резекция головки, панкреатодуоденальная резекция, полное удаление поджелудочной железы). Оценка эффективности операции производится посредством мониторинга уровня глюкозы в крови во время хирургического вмешательства. После операции возможны такие осложнения, как панкреатит, панкреонекроз, свищи поджелудочной железы, абсцесс брюшной полости или перитонит.

При неоперабельных инсулиномах проводится консервативная терапия, направленная на устранение и предотвращение гипогликемии с использованием препаратов, повышающих уровень глюкозы в крови (адреналина, норадреналина, глюкагона, глюкокортикоидов и др.). При злокачественных инсулиномах применяется химиотерапия (стрептозотоцином, 5-фторурацилом, доксорубицином и др.).

Прогноз при инсулиноме

У 65-80% пациентов после хирургического удаления инсулиномы наступает полное выздоровление. Раннее выявление и своевременное хирургическое лечение инсулиномы приводят к уменьшению изменений со стороны центральной нервной системы по данным ЭЭГ.

Послеоперационная летальность составляет 5-10%. Рецидив инсулиномы развивается в 3% случаев. Прогноз при злокачественных инсулиномах неблагоприятный - выживаемость в течение 2 лет не превышает 60%. Пациенты, перенесшие инсулиному, находятся под наблюдением эндокринолога и невролога.