Кандидоз кишечника

Кандидоз кишечника представляет собой грибковую инфекцию, поражающую внутреннюю оболочку органов пищеварения. Данное заболевание является серьезной проблемой в современной медицине, поскольку точная диагностика и установление четких критериев для его определения зачастую затруднены. Это связано с широким распространением грибов Candida, которые присутствуют и в организме здоровых людей (носителями этих грибов в кишечнике являются около 80% населения). Инвазивный кандидоз кишечника редко поражает людей с нормальным иммунитетом, обычно это оппортунистическая инфекция, возникающая при ослаблении защитных сил организма.

Кроме того, многим врачам сложно отличить временное носительство Candida от неинвазивного кандидоза кишечника, который составляет основную часть клинических случаев кандидоза пищеварительной системы. Различить эти два состояния возможно при использовании современной диагностической аппаратуры. Для постановки точного диагноза необходимо наличие трех критериев: выявление одного или нескольких факторов риска, эндоскопические признаки кандидоза кишечника и положительный результат анализа на культуру грибов. Таким образом, назначение противогрибковых препаратов при первичном обнаружении грибов Candida без дальнейшего обследования является неверным подходом.

Причины развития кандидоза кишечника

Специалисты в области гастроэнтерологии различают две основные формы кандидоза кишечника: инвазивную и неинвазивную. В клинической практике наиболее часто встречается неинвазивный кандидоз кишечника, развивающийся на фоне дисбактериоза и других кишечных инфекций (грибково-бактериальных, грибково-протозойных и др.). Висцеральная форма кандидоза развивается при выраженной нейтропении (значительном снижении количества нейтрофилов в крови) и на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Факторы риска

Для развития кандидоза кишечника необходимо наличие хотя бы одного из предрасполагающих факторов:

• Естественного снижения иммунитета (в младенчестве, пожилом возрасте, при сильном стрессе, беременности);
• Врожденного иммунодефицита;
• Онкологических заболеваний, особенно в период химиотерапии;
• Аутоиммунных и аллергических заболеваний (лечение кортикостероидами усугубляет угнетение иммунитета);
• Приема иммунодепрессантов после пересадки органов;
• Тяжелых эндокринных заболеваний, соматических заболеваний, требующих интенсивной терапии;
• Длительного применения антибиотиков резерва;
• Синдрома первичного иммунодефицита;
• Выраженного дефицита питательных веществ (особенно белка и витаминов).

В клинической практике часто встречается кандидоз кишечника, обусловленный сочетанием нескольких из вышеперечисленных факторов.

Патогенез

При неинвазивной форме грибы Candida бесконтрольно размножаются в просвете кишки, не проникая вглубь слизистой оболочки. При этом выделяются специфические грибковые токсины и ядовитые продукты брожения, которые оказывают раздражающее воздействие на слизистую оболочку кишечника. Эти токсические вещества способствуют дальнейшему ухудшению дисбактериоза, развитию грибковой аллергии и вторичного иммунодефицита.

Патогенез инвазивного кандидоза кишечника отличается. При ослаблении местного и общего иммунитета грибы Candida плотно прикрепляются к эпителиальным клеткам кишечника (они имеют сродство к многослойному плоскому эпителию), затем проникают вглубь ткани и превращаются в нитевидную форму. При выраженном подавлении клеточного иммунитета Candida попадают в кровоток и распространяются по всему организму, вызывая висцеральный кандидоз (поражение печени, поджелудочной железы).

Проявления кандидоза кишечника

Кандидоз кишечника проявляется в трех основных формах: инвазивный, охватывающий значительную площадь (диффузный), инвазивный, ограниченный определенным участком (фокальный), и неинвазивный. При инвазивном диффузном кандидозе, для постановки диагноза важны следующие признаки: крайне тяжелое состояние больного, обусловленное сильным отравлением организма, высокая температура, интенсивная абдоминальная боль, понос с кровянистыми выделениями, распространение грибковой инфекции на другие органы (печень, поджелудочная железа, селезенка, желчный пузырь и пр.). Обнаружение данной формы кандидоза случайно, при обследовании по поводу других болезней, должно наталкивать на мысль о начале развития СПИДа или сахарного диабета. Инвазивный диффузный кандидоз кишечника редко встречается у лиц с нормальным иммунитетом.

Инвазивный фокальный кандидоз способен усугублять течение язвы двенадцатиперстной кишки или неспецифического язвенного колита. О подозрении на эту форму кандидоза стоит задуматься, когда у пациента наблюдается затяжное течение основного заболевания, устойчивое к стандартным методам лечения. Для этого типа микоза характерно внедрение нитчатых форм Candida в места повреждения эпителия (на дне кишечных язв). При этом в близлежащих тканях и других отделах кишечника скопления грибов отсутствуют. Симптоматика совпадает с основным заболеванием, а псевдомицелий выявляется случайно при гистологическом исследовании образцов тканей.

Неинвазивный кандидоз кишечника является наиболее часто встречающейся формой этого заболевания. Данная патология не связана с проникновением грибов в стенку кишечника, а обусловлена активным размножением Candida в его просвете. В результате выделяется большое количество вредных веществ, влияющих как на местном, так и на системном уровне. Доказано, что неинвазивный кандидоз составляет примерно треть случаев дисбактериоза кишечника. Клинически неинвазивный кандидоз кишечника характеризуется удовлетворительным общим состоянием пациента, умеренными проявлениями интоксикации, дискомфортом в брюшной полости, вздутием живота, нестабильным стулом. У таких пациентов часто обостряются аллергические заболевания. Эту форму кандидоза нередко принимают за синдром раздраженного кишечника.

Диагностика

Диагностика кандидоза кишечника осложняется отсутствием характерных клинических признаков, а также достаточно точных методов обнаружения грибов Candida в тканях и кале. В общем анализе крови при тяжелых формах болезни отмечается снижение количества лейкоцитов, лимфоцитов и эритроцитов. Обязательна консультация эндоскописта для выбора оптимальной методики обследования кишечника. Во время эндоскопического исследования обычно выявляются неспецифические признаки поражения слизистой, поэтому ключевую роль в установлении диагноза играет эндоскопическая биопсия и анализ взятых образцов ткани.

Сложность диагностики заключается в том, что грибковый псевдомицелий обнаруживается не во всех образцах, что приводит к ложноотрицательным результатам. Визуально, при диффузном инвазивном кандидозе кишечника наблюдаются признаки язвенно-некротического поражения слизистой, а при неинвазивном – катаральное воспаление. Диагностическим признаком инвазивного кандидоза кишечника является наличие кандидозного псевдомицелия в биоптатах и отпечатках со слизистой оболочки кишки.

Всем пациентам с грибковым поражением кишечника обязательно назначается анализ кала на дисбактериоз и бактериологическое исследование. В большинстве случаев эти анализы выявляют смешанную флору: не только грибы Candida, но и кишечную палочку, клебсиеллы, стафилококки и другие микроорганизмы. Обнаружение более 1000 колониеобразующих единиц на грамм исследуемого материала указывает на наличие кандидоза кишечника и исключает носительство грибковой флоры. Основная цель культурального исследования – определение вида возбудителя и его чувствительности к противогрибковым препаратам.

Терапия кандидоза кишечника

При подозрении на кандидоз кишечника рекомендуется консультация гастроэнтеролога для выявления провоцирующих факторов и определения необходимого объема диагностических процедур. Сложность своевременной диагностики обусловлена отсутствием специфических симптомов. При подтвержденном кандидозе кишечника выбор лечебной тактики определяется клинической формой, наличием сопутствующих заболеваний и индивидуальной переносимостью противогрибковых средств. Ключевыми элементами терапии являются: коррекция основного заболевания, вызвавшего снижение иммунитета и активизацию грибковой флоры; назначение специфического антимикотического препарата; иммуномодулирующая терапия.

При диффузной инвазивной форме кандидоза кишечника показана госпитализация. Препаратами выбора при инвазивных микозах становятся азольные антимикотики (например, кетоконазол, флуконазол, итраконазол), характеризующиеся хорошей абсорбцией в кишечнике и оказывающие системное действие. Обычно начинают лечение с амфотерицина В, затем переходят на флуконазол.

Для уничтожения грибковой флоры при неинвазивных формах кандидоза кишечника используются противогрибковые препараты с низкой абсорбцией, обеспечивающие выраженное местное воздействие. Нерезорбтивные полиеновые антимикотики обладают рядом преимуществ: минимальные побочные эффекты, отсутствие угнетения нормальной микрофлоры кишечника и привыкания. К данной группе относятся натамицин и нистатин. Учитывая роль дисбактериоза и смешанной флоры в развитии неинвазивного кандидоза, обязательным является назначение антимикробных средств и эубиотиков. Для облегчения симптомов применяют ферменты для улучшения пищеварения, сорбенты, спазмолитики и анальгетики.

Прогноз и профилактические меры

При диффузной инвазивной форме кандидоза кишечника прогноз серьезный из-за риска генерализации процесса. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний значительно ухудшает прогноз при инвазивном кандидозе кишечника. В остальных случаях прогноз благоприятный при своевременном начале лечения.

Профилактика кандидоза кишечника включает устранение предрасполагающих факторов и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, вызывающих дисбактериоз. Для поддержания здоровой микрофлоры кишечника рекомендуется сбалансированное питание с ограничением простых углеводов и достаточным количеством клетчатки. Пациенты, входящие в группу риска по развитию кандидоза ЖКТ (ВИЧ, тяжелая эндокринная патология, полихимиотерапия, терапия кортикостероидами и т.д.), нуждаются в тщательном наблюдении и регулярном обследовании.