Мальабсорбция

Нарушение всасывания в кишечнике, или мальабсорбция, представляет собой комплекс симптомов (таких как диарея, стеаторея, дефицит витаминов, потеря веса), обусловленных нарушением процессов переваривания и транспортировки питательных веществ в тонком кишечнике. Это приводит к сбоям в метаболизме. Врожденная форма мальабсорбции диагностируется примерно в 10% случаев, с первыми признаками, проявляющимися вскоре после рождения или в течение первого десятилетия жизни. Частота приобретенной мальабсорбции напрямую связана с распространенностью заболеваний, вызывающих её (например, проблем с желудком, печенью, поджелудочной железой, кишечником и других).

Классификация

В гастроэнтерологии мальабсорбцию классифицируют по степени выраженности:

• Легкая степень характеризуется потерей веса до 10 кг, общей слабостью, снижением работоспособности и некоторыми признаками недостатка витаминов;
• Средняя степень тяжести предполагает потерю веса, превышающую 10 кг, ярко выраженный дефицит множества витаминов, нарушения водно-электролитного баланса, анемию и снижение уровня половых гормонов;
• Тяжелая степень отмечается значительным дефицитом массы тела, критической нехваткой витаминов и электролитов, остеопорозом, тяжелой формой анемии, отеками, судорогами и серьезными эндокринными расстройствами.

По этиологии выделяют:

1. Врожденную мальабсорбцию, наблюдаемую у пациентов с генетическими дефектами ферментных систем – например, при синдроме Швахмана-Даймонда, муковисцидозе, болезни Хартнупа и других состояниях, связанных с дефицитом ферментов и нарушением транспорта веществ через слизистую оболочку кишечника;
2. Приобретенную мальабсорбцию, развивающуюся в результате энтеритов, болезни Уиппла, синдрома короткой кишки, хронического панкреатита, цирроза печени и других заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Симптомы

Симптомы мальабсорбции включают изменения со стороны кишечника: диарею, выделение жирного кала (стеаторею), вздутие живота и урчание, а также периодическую боль в животе. Боль часто локализуется в верхней части живота и может отдавать в поясницу или носить опоясывающий характер, особенно при хроническом панкреатите. При непереносимости лактозы боль часто имеет схваткообразный характер.

У пациентов с мальабсорбцией обычно наблюдается значительное увеличение объема кала, который может быть кашицеобразным или водянистым, и иметь неприятный запах. При нарушении оттока желчи (холестазе) и нарушении всасывания жирных кислот кал приобретает жирный блеск (иногда видны капли жира) и становится светлым (стеаторея). Со стороны нервной системы могут проявляться слабость, усталость и апатия, что связано с нарушением водно-электролитного баланса и дефицитом веществ, необходимых для нормальной работы нервной системы.

Кожные проявления: сухость, пигментация, дерматиты, экзема, выпадение волос, ломкость ногтей, синяки – связаны с недостатком витаминов и микроэлементов. По тем же причинам часто возникает воспаление языка (глоссит). Дефицит витамина К может проявляться в виде мелких кровоизлияний на коже (петехий) и подкожных кровоизлияний.

В тяжелых случаях электролитных нарушений и низкого содержания белка в крови наблюдаются выраженные отеки конечностей и скопление жидкости в брюшной полости (асцит). Пациенты с мальабсорбцией склонны к прогрессирующей потере веса. Недостаток витаминов Е и В1 может приводить к серьезным неврологическим расстройствам – парестезиям и различным нейропатиям. Дефицит витамина А вызывает ухудшение зрения в темноте («куриная слепота»). Недостаточность витамина В12 может привести к мегалобластной анемии (часто встречается при болезни Крона и синдроме короткой кишки).

Нарушения электролитного обмена проявляются судорогами и мышечной болью (дефицит кальция в сочетании с недостатком витамина D способствует развитию остеопороза). Дефицит кальция и магния может вызывать положительные симптомы Хвостека и Труссо. Для недостатка калия характерен симптом «мышечного валика», указывающий на нарушение нервно-мышечной проводимости. При дефиците цинка и меди на коже может появляться сыпь. При вторичной мальабсорбции у пациентов также наблюдаются симптомы, характерные для заболевания, которое вызвало это состояние.

Ключевые последствия мальабсорбции

Основными проблемами, возникающими при синдроме мальабсорбции, являются дефицит питательных компонентов, попадающих в кровеносную систему: анемии различного генеза (вызванные нехваткой железа или витаминов группы B), репродуктивные дисфункции, вегетативные расстройства нервной системы, истощение, нарушения в работе различных органов, обусловленные дефицитом витаминов и микроэлементов.

Диагностика

При подозрении на мальабсорбцию основные показатели оцениваются посредством лабораторных анализов крови, кала и мочи. Общий анализ крови может указывать на анемию (железодефицитную или B12-дефицитную). Недостаток витамина К проявляется в удлинении протромбинового времени. Биохимический анализ определяет уровень альбумина, кальция и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Также проводится оценка концентрации витаминов.

Анализ кала выявляет увеличение суточного объема (при голодании – уменьшение). Копрограмма позволяет обнаружить наличие мышечных волокон и крахмала. В некоторых случаях ферментной недостаточности может изменяться кислотность кала. При подозрении на нарушение усвоения жиров выполняют тест на стеаторею.

Перед сдачей кала для анализа необходимо несколько дней соблюдать диету с потреблением около 100 грамм жира в сутки. Далее собирают суточную порцию кала и измеряют содержание жира. В норме оно не должно превышать 7 грамм. Превышение этого показателя может свидетельствовать о мальабсорбции. При содержании жира более 14 грамм можно заподозрить нарушения функции поджелудочной железы. В тяжелых случаях мальабсорбции, а также при целиакии, с калом выводится половина или более поступивших с пищей жиров.

Для оценки всасывательной функции тонкого кишечника применяют функциональные тесты, такие как D-ксилозный тест и тест Шиллинга (оценка усвоения витамина B12). В качестве дополнительного метода диагностики выполняют бактериологическое исследование кала. Рентгенография позволяет обнаружить признаки патологии тонкой кишки: слепые петли, горизонтальные уровни жидкости или газа в отдельных петлях, межкишечные соединения, дивертикулы, сужения, язвы.

Ультразвуковое исследование брюшной полости, мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют визуализировать органы брюшной полости и диагностировать их заболевания, которые могут являться причиной развития мальабсорбции. Эндоскопия тонкой кишки применяется для выявления болезни Уиппла, амилоидоза и лимфангиоэктазии кишечника, а также позволяет получить образцы тканей для гистологического исследования и аспирировать содержимое кишечника для бактериологического анализа (с целью обнаружения избыточного бактериального обсеменения и патогенной микрофлоры).

В качестве вспомогательных диагностических методов оценивают функцию внешней секреции поджелудочной железы (с помощью секретин-церулеинового, бентираминового, ЛУНД и ПАБК тестов, а также определения уровня иммунореактивного трипсина); выявляют синдром избыточного бактериального роста (с помощью дыхательного водородного и углекислого тестов); диагностируют дефицит лактазы (лактозная проба).

Терапия мальабсорбции

В лечении синдрома мальабсорбции ключевым моментом является устранение первопричины, то есть основного заболевания, спровоцировавшего данное расстройство.

В зависимости от серьезности состояния и проявления клинических признаков, врач-гастроэнтеролог разрабатывает для пациента индивидуальный план питания. Для компенсации дефицита витаминов и микроэлементов применяются парентеральные инъекции, а также вводятся электролитные и белковые растворы. Коррекция дисбактериоза осуществляется с использованием пробиотиков и эубиотиков. Восстановление водного баланса (регидратация) также является важной частью терапии. В случаях, когда основное заболевание требует хирургического вмешательства, проводится операция, направленная на устранение основной патологии. Хирургическое лечение часто необходимо пациентам с болезнью Крона, кишечной лимфангиэктазией, болезнью Гиршпрунга, а также при тяжелых осложнениях воспалительных заболеваний кишечника.

Профилактика

Предупредительные меры против развития синдрома мальабсорбции в первую очередь заключаются в профилактике заболеваний, способствующих его возникновению, таких как нарушения в работе органов пищеварительной системы, воспалительные процессы в кишечнике, поджелудочной железе, печени, а также эндокринные нарушения. При наследственных дефектах ферментных систем профилактика включает в себя раннюю диагностику ферментной недостаточности и ее медикаментозную коррекцию.

Прогноз

В некоторых легких случаях синдром мальабсорбции поддается коррекции с помощью диеты. В противном случае прогноз при данном заболевании непосредственно связан с течением основного заболевания, выраженностью нарушений всасывания и дефицитом поступления питательных веществ в кровь.

Если коренная причина, вызвавшая развитие этого синдрома, устранена, то восстановление после продолжительной дистрофии может занять значительное количество времени. Прогрессирование мальабсорбции представляет угрозу развития критических состояний и может привести к летальному исходу.