Медиастинит

Медиастинит – воспалительный процесс в соединительной ткани средостения, который может быть вызван как инфекционными агентами, так и асептическими причинами и протекает в острой или хронической форме. Острый медиастинит характеризуется интенсивной загрудинной болью, повышением температуры тела, ознобом, учащенным сердцебиением и выраженной интоксикацией организма. При хроническом медиастините на первый план выходят симптомы, связанные со сдавливанием органов средостения, такие как кашель, затрудненное дыхание и нарушение глотания (дисфагия). Для диагностики медиастинита используются рентгенологические методы, КТ, УЗИ, эзофагоскопия, бронхоскопия и медиастиноскопия. Лечение медиастинита требует активного подхода, направленного на устранение причины воспаления и проведение медиастинотомии с обеспечением адекватного дренирования гнойного очага.

Причины

Первичные медиастиниты

Первичные травматические медиастиниты возникают из-за внешнего инфицирования. В большинстве случаев это происходит при открытых травмах, включая огнестрельные, органов средостения. Второй по распространенности причиной первичного медиастинита являются повреждения пищевода, возникшие в результате инструментальных манипуляций, таких как бужирование пищевода, кардиодилатация, эзофагоскопия, интубация трахеи, трахеостомия и желудочное зондирование. Кроме того, повреждения пищевода могут быть вызваны инородными телами, спонтанным разрывом, ожогами, перфорацией дивертикула, изъязвлением опухолей и другими факторами.

К первичным медиастинитам также относят послеоперационные воспаления клетчатки средостения, связанные с нарушением герметичности пищеводно-желудочных анастомозов (после резекции и пластики пищевода, резекции желудка) или осложнениями кардиохирургических операций (маммарокоронарного шунтирования, аортокоронарного шунтирования, протезирования митрального и аортального клапанов).

Вторичные медиастиниты

Вторичные медиастиниты развиваются как осложнение гнойных или деструктивных процессов, распространяясь на клетчатку средостения путем непосредственного перехода воспаления или метастазирования возбудителей из известных или невыявленных очагов инфекции. Контактный медиастинит может возникнуть на фоне ран и флегмон шеи, гнойного тиреоидита, пневмонии, повреждений легкого и плевральной полости, абсцесса и гангрены легких, туберкулеза, эмпиемы плевры, бронхоэктатической болезни, пищеводно-плевральных свищей, перикардита, остеомиелита грудины, ребер и грудного отдела позвоночника.

Источником инфекции при метастатических медиастинитах могут быть флегмоны верхних и нижних конечностей, обморожения, периостит, остеомиелит нижней челюсти, заглоточный абсцесс при тонзиллите, флегмонозный паротит, ангина, язвенный колит, дизентерия, рожистое воспаление, лимфаденит, сепсис и другие состояния.

Возбудители

Микрофлора при медиастините чаще всего смешанная. Основными возбудителями являются анаэробные бактерии (бактероиды, пептострептококки, превотеллы, порфиромонады, фузобактерии) и аэробные бактерии (стафилококки, стрептококки, клебсиелла), а также грибки. Особенностью смешанной микрофлоры является синергия между анаэробами и аэробами, что приводит к тяжелому течению медиастинита и высокой смертности.

Классификация медиастинита

В зависимости от причин возникновения и развития, медиастиниты делятся на первичные (возникающие непосредственно при повреждениях органов средостения) и вторичные, которые развиваются из-за распространения инфекции из других областей организма контактным или метастатическим путем. По течению заболевания выделяют молниеносные, острые и хронические формы. В зависимости от характера воспалительного процесса, медиастинит может быть серозным, гнойным, анаэробным, гнилостным, гангренозным или туберкулезным.

Хронические медиастиниты подразделяются на асептические и микробные. К асептическим относятся идиопатические, ревматические, адипозосклеротические (развивающиеся после кровоизлияний) и другие формы. Микробные медиастиниты включают специфические (туберкулезные, сифилитические, микотические) и неспецифические варианты. Острые медиастиниты, как правило, имеют инфекционную природу.

Учитывая тенденцию к распространению патологического процесса, различают лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, а также абсцессы и флегмоны средостения, которые могут быть локализованными или прогрессирующими.

В зависимости от топографической локализации и вовлечения анатомических структур средостения, медиастиниты классифицируются на:

• передневерхние (расположенные выше уровня III межреберья);
• передненижние (расположенные ниже уровня III межреберья);
• разлитые передние (поражающие верхний и нижний отделы);
• задневерхние (расположенные выше уровня V грудного позвонка);
• задненижние (расположенные ниже уровня V грудного позвонка);
• заднесредние;
• разлитые задние (с поражением верхнего, среднего и нижнего отделов);
• тотальные (распространяющиеся на переднее и заднее средостение).

Признаки медиастинита

Острый медиастинит стартует, как правило, внезапно, заявляя о себе болевыми ощущениями за грудиной, сильными ознобами, высокой температурой (до 39-40 С°), обильным потоотделением, затрудненным дыханием. При наличии в организме гнойного очага иной локализации, присоединение медиастинита приводит к резкому ухудшению общего состояния, усилению признаков гнойной интоксикации. Состояние тревоги и двигательное возбуждение, типичные для начальной стадии медиастинита, довольно быстро уступают место адинамии, иногда – помрачению сознания.

Главным местным симптомом медиастинита является интенсивная боль в груди, которая становится сильнее при глотании и запрокидывании головы. При переднем медиастините боль ощущается за грудиной, при заднем – в эпигастральной области или между лопатками. Пациенты стараются принять определенное положение – полусидя с опущенной к груди головой, облегчая таким образом дыхание и уменьшая болевые ощущения. Появляется отечность лица, шеи и верхней части тела, подкожная эмфизема, расширение поверхностных вен, посинение кожи.

Сильная интоксикация при медиастините провоцирует нарушения сердечной деятельности: выраженную тахикардию (до 110-120 ударов в минуту), аритмию, снижение артериального давления и повышение центрального венозного давления. Сдавливание отечной клетчаткой средостения нервов, сосудов, трахеи и пищевода вызывает развитие удушья, постоянного кашля, нарушений голоса, затрудненного глотания.

Молниеносная форма острого медиастинита приводит к летальному исходу в течение первых 48 часов. Для нее характерны слабо выраженные местные проявления и тяжелая общая интоксикация. При хронических асептических медиастинитах симптомы связаны с развитием склероза и рубцевания тканей средостения, сдавлением органов средостения. Клинически это может проявляться в виде астматических приступов и охриплости голоса, развития синдрома верхней полой вены или синдрома Горнера. Хронический микробный медиастинит возникает при наличии в средостении инкапсулированного гнойника, вокруг которого впоследствии формируется реактивный рубцовый процесс. При этом наблюдается длительный субфебрилитет с колебаниями температуры, потливость, упадок сил, умеренные боли в груди. При развитии компрессионного синдрома добавляются кашель, затрудненное дыхание, изменения голоса, дисфагия.

Диагностика

Своевременное выявление медиастинита представляет собой сложную задачу. Необходимо тщательное изучение истории болезни и проведение детального анализа клинической картины. При осмотре больного на медиастинит может указывать наличие объективных симптомов: усиление болевых ощущений при постукивании по грудине, надавливании на остистые отростки позвонков, наклоне головы; отечность в области грудины и грудных позвонков; припухлость и крепитация в яремной ямке и над ключицей; синдром сдавления верхней полой вены и др.

Физикальное обследование дополняется инструментальным:

1. Рентгенография. Проводится тщательное рентгенологическое исследование (рентгенография грудной клетки, томография, рентгенография пищевода, пневмомедиастинография). На рентгеновских снимках при медиастините может обнаруживаться расширение тени шеи и средостения, эмфизема средостения, пневмоторакс, гидроторакс, уровень жидкости в средостении, свищи пищевода;
2. Эндоскопия. При подозрении на перфорацию пищевода показана эзофагоскопия (ЭГДС); при подозрении на травму трахеи и бронхов – бронхоскопия. Наличие плеврального и перикардиального выпота позволяет выявить УЗИ плевральной полости и перикарда. В последние годы для диагностики медиастинита применяют трансэзофагеальное УЗИ;
3. Диагностические операции. Из инвазивных методов исследования прибегают к диагностической тонкоигольной пункции средостения с последующим микробиологическим анализом полученного материала, медиастиноскопии, диагностической торакоскопии.

В первые сутки с момента развития медиастинит необходимо отличать от пневмонии, перикардита, плеврита, острого живота.

Лечение медиастинита

Нехирургическое лечение

Первоочередные задачи при лечении медиастинита – оперативное назначение интенсивной антибиотикотерапии, эффективный отвод гнойного содержимого из очагов воспаления, радикальное хирургическое устранение первопричины заболевания. Для снижения интоксикации организма применяют интенсивную инфузионную терапию, проводят коррекцию электролитного, водного и белкового баланса, используют симптоматическое лечение, методы экстракорпоральной детоксикации, гипербарическую оксигенацию, вводят антибиотики внутривенно, внутриартериально и эндолимфатически.

Хирургическое вмешательство

В случаях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия с санацией средостения. При верхнем переднем медиастините проводится шейная медиастинотомия; при нижнем переднем – внебрюшинная передняя медиастинотомия; при разлитом переднем медиастините используют комбинацию надгрудинного и подгрудинного доступов.

Дренирование верхнего заднего медиастинита осуществляется через шейный доступ; нижнего заднего – черездиафрагмальным (внеплевральным) доступом; диффузного заднего – с использованием чрезплеврального доступа (боковой торакотомии). При перфорации пищевода одновременно с медиастинотомией выполняют гастростомию или эзофагостомию. Для санации средостения применяют активную аспирацию, промывание средостения антисептическими растворами, введение антибиотиков и протеолитических ферментов.

В ранние сроки (до 24 часов с момента развития медиастинита) производят ушивание дефектов в стенках бронхов или пищевода, дренирование плевральной полости и средостения. В более поздние периоды перфоративные отверстия обычно не ушиваются. При послеоперационных медиастинитах, возникающих в кардиохирургии, выполняют резекцию грудины, удаление некротизированных тканей, медиастинопластику с использованием лоскутов из больших грудных мышц, сальника или прямой мышцы живота.

При формировании осумкованных гнойников средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса, либо к вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом. Важно устранить причины, вызывающие сдавливание средостения и поддерживающие воспалительный процесс. При хронических медиастинитах специфической этиологии необходимо целенаправленное лечение сифилиса, туберкулеза или микозов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при медиастините всегда серьезный. На исход заболевания оказывают влияние характер первичного заболевания или травмы, скорость диагностики медиастинита, правильность хирургического вмешательства и адекватность ведения послеоперационного периода. Летальность при остром гнойном медиастините может достигать 70%.

Профилактика медиастинита заключается, прежде всего, в предотвращении ятрогенных повреждений и ранений органов средостения во время операций, а также в своевременном выявлении и правильном лечении заболеваний, приводящих к развитию медиастинита.