Меланома

Меланома – один из видов рака кожи, составляющий 1-1,5% от всех злокачественных новообразований. Ежегодно в мире от меланомы умирает около 48 000 человек, и заболеваемость растет. Чаще всего меланома диагностируется у жителей южных стран с повышенной инсоляцией. Болеют в основном люди старше 30 лет, но встречаются случаи и у детей. Заболеваемость варьирует от 5 до 30 человек на 100 000 населения в разных странах.

Причины возникновения меланомы

• Фототип кожи. Риск повышен у людей с I и II фототипом кожи (светлая кожа). Маловероятно развитие у людей со смуглой кожей и у негроидной расы;
• Солнечные ожоги и УФ-облучение. Солнечные ожоги в анамнезе (даже детстве), избыточное ультрафиолетовое облучение (естественное и в соляриях) повышают риск;
• Наследственность. Семейный анамнез меланомы повышает вероятность заболевания, предположительно из-за генетически передающихся нарушений в работе супрессоров опухолевого роста;
• Перерождение невусов. Около 70% случаев меланомы происходит из-за злокачественного перерождения пигментных невусов (родинок), таких как гигантский пигментный невус, голубой невус, невус Ота, сложный пигментный невус, пограничный невус. Также в меланому могут трансформироваться пигментная ксеродерма и меланоз Дюбрейля;
• Факторы, запускающие малигнизацию. Травмирование невуса, повышенная инсоляция, наследственные и эндокринные факторы.

Классификация меланомы

Фазы развития:

• Горизонтальная фаза. Меланома растет в пределах эпителиального слоя;
• Вертикальная фаза. Опухоль прорастает в более глубокие слои кожи, дерму и подкожную жировую клетчатку. В этой фазе рост ускоряется и происходит метастазирование.

Клинические типы:

• Поверхностно-распространяющаяся меланома;
• Узловая меланома;
• Лентиго-меланома.

Классификация TNM

T – первичная опухоль: Классифицируется по толщине прорастания и наличию/отсутствию изъязвлений. Определяется после лечения.

N – состояние регионарных лимфатических узлов:

• Nx – недостаточно данных для оценки;
• N0 – нет признаков поражения лимфоузлов;
• N1 – метастазы в лимфоузлах до 3 см;
• N2a – метастазы более 3 см;
• N2b – метастазы в кожу/подкожную клетчатку на расстоянии > 2 см от опухоли (транзитные метастазы);
• N2c – метастазы в лимфоузлах > 3 см + транзитные метастазы.

M – отдаленные метастазы (вне регионарной зоны):

• Mx – нет данных для определения отдаленных метастазов;
• M0 – отдаленные метастазы не обнаружены;
• M1a – метастазы в лимфоузлах, коже или подкожной клетчатке;
• M1b – метастазы во внутренние органы.

Симптомы меланомы

Клиническая картина меланомы отличается большим разнообразием. Это касается расположения, размеров, консистенции и окраски опухоли.

• Форма. Меланома может быть округлой, полигональной, треугольной или иметь любую другую форму;
• Цвет. Цвет опухоли может быть черным, серым, коричневым, синеватым, розово-фиолетовым и серым. Окраска может быть равномерной или включать сочетание нескольких цветов. Встречаются депигментированные меланомы;
• Размер. Размеры меланомы варьируют от нескольких миллиметров до 3 см;
• Консистенция. Обычно плотная, но может быть и эластичной;
• Поверхность. Поверхность опухоли может быть неизмененной, изъязвленной, мокнущей, кровоточащей при травмировании или покрытой корочками. Характерно отсутствие кожного рисунка на поверхности меланомы;
• Рост. В вертикальной фазе роста меланома начинает возвышаться над поверхностью кожи, принимая грибообразную, узловую, бугристую или сферическую форму;
• Метастазы. Кожные метастазы проявляются в виде пигментных включений, узелков или гиперемии, расположенных по периметру опухоли.

Типы меланом и их особенности

Поверхностно-распространяющаяся меланома (60% случаев):

• Начало - небольшое пигментное пятно (до 5 мм) коричневого или черного цвета, лежащее в одной плоскости с кожей;
• Горизонтальная фаза - может длиться до 7 лет;
• Вертикальная фаза - резкий рост и возвышение над кожей.

Узловая меланома (около 20%):

• Форма: узел, полип или гриб;
• Цвет: чаще сине-красный или черный;
• Ранее считалось, что узловая меланома не имеет горизонтальной фазы, но это не так.

Лентиго-меланома (20%):

• Развитие: из меланоза Дюбрейля;
• Горизонтальный рост: длительный (10-20 лет);
• Вертикальная фаза: очаг неправильной формы с неровными краями и неравномерным окрашиванием.

Метастазирование

Лимфогенное метастазирование: Метастазы распространяются по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы и кожу.

Кожные метастазы:

• Узловые - множественные узелки различных размеров, расположенные подкожно на разном удалении от первичной опухоли;
• Сателлитные - пигментные пятна вокруг первичной меланомы, имеющие ту же окраску;
• Рожеподобные - покраснение и отек кожи вокруг меланомы;
• Тромбофлебитоподобные - краснота кожи, расширение поверхностных вен, радиально расходящиеся болезненные уплотнения.

Гематогенное метастазирование: Распространение опухолевых клеток по кровеносным сосудам приводит к возникновению отдаленных метастазов во внутренних органах: легких, печени, костях, головном мозге, надпочечниках, почках.

Диагностика меланомы

Ранняя диагностика меланомы затруднена из-за разнообразия клинических проявлений и отсутствия явных симптомов на ранних стадиях.

Признаки, вызывающие подозрение на перерождение невуса в меланому:

• Изменение цвета невуса;
• Неравномерное окрашивание;
• Сглаживание границ;
• Увеличение размеров;
• Исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса;
• Покраснение вокруг невуса;
• Эрозии на поверхности, трещины, кровоточивость;
• Неприятные ощущения в области невуса.

При обнаружении этих признаков необходимо срочно обратиться к дерматоонкологу.

Методы диагностики

• Осмотр. Оценка краев, плотности, смещаемости образования относительно окружающих тканей;
• Дерматоскопия. Исследование образования и окружающей его кожи с помощью дерматоскопа;
• Осмотр других участков кожи и регионарных лимфатических узлов. Для выявления метастазов;
• Радиоизотопное исследование. Оценка накопления изотопа в области образования и на здоровом участке кожи. (Пациент принимает радиопрепарат натощак);
• Цитологическое исследование. Обнаружение атипичных меланоцитов при исследовании мазка-отпечатка с поверхности образования. (Основной метод диагностики);
• Гистологическое исследование. Окончательный диагноз ставится только после гистологического исследования удалённой опухоли.

Важно! Биопсия кожного образования при подозрении на меланому категорически противопоказана, так как может вызвать рост опухоли и метастазирование.

Лечение меланомы

Выбор метода лечения зависит от фазы развития меланомы, распространенности процесса и наличия метастазов.

• Хирургическое иссечение. Лечение в фазе горизонтального роста меланомы – достаточно хирургического иссечения в пределах здоровых тканей;
• Хирургическое лечение + иммунохимиотерапия. При глубоком прорастании опухоли проводится хирургическое лечение в сочетании с иммунохимиотерапией альфа-интерфероном для профилактики рецидив;
• Удаление регионарных лимфатических узлов. При метастазировании меланомы в регионарные лимфатические узлы;
• Удаление нескольких меланом + химиотерапия и/или облучение + иммунотерапия. При выявлении нескольких меланом;
• Паллиативное лечение (при отдаленных метастазах). Иссечение крупных очагов опухоли, доставляющих пациенту выраженный дискомфорт. Возможно удаление метастазов из внутренних органов, лучевая и химиотерапия.

Прогноз

Даже при современном уровне развития медицины каждый третий случай меланомы заканчивается летальным исходом.

Примерно половине пациентов не удается продлить жизнь дольше 5 лет.

Профилактика

• Избегание воздействия провоцирующих факторов;
• Онконастороженность в отношении существующих пигментных невусов;
• Людям со светлой кожей (I и II фототипы) необходимо избегать чрезмерной инсоляции и солнечных ожогов;
• Ограничение воздействия ультрафиолетовых лучей на участки кожи с пигментными невусами;
• Консультация с дерматологом или онкологом при появлении изменений в невусах (размер, цвет, консистенция);
• Своевременная диагностика и хирургическое иссечение меланомоопасных образований кожи и часто травмируемых невусов.