Панкреатит

Панкреатит – это собирательное понятие, охватывающее группу острых и хронических болезней, характеризующихся воспалением поджелудочной железы. За последние три десятилетия заболеваемость этой патологией выросла более чем вдвое, при этом наблюдается устойчивая тенденция к её «омоложению», включая учащение случаев панкреатита у детей. Распространенность острой формы составляет от 0,0175% до 0,0734%, а хронической – от 0,4% до 5%. Острые панкреатиты диагностируются у женщин приблизительно в 3,5 раза чаще, в то время как хронические – у мужчин в 2 раза чаще. В группе повышенного риска находятся лица, злоупотребляющие алкоголем и имеющие патологии билиарной системы. Своевременная диагностика важна из-за тяжести возможных осложнений, особенно при остром течении болезни.

Причины панкреатита

Воспаление поджелудочной железы может быть вызвано различными причинами. Специалисты в области гастроэнтерологии выделяют несколько групп факторов, провоцирующих развитие острого или хронического воспалительного процесса в органе.

К возможным причинам панкреатита относят:

• Злоупотребление алкоголем. Более чем у половины пациентов заболевание развивается в результате чрезмерного употребления спиртных напитков. В структуре деструктивных форм болезни алкогольные панкреатиты составляют до 70%. Употребление суррогатов алкоголя увеличивает риск деструкции паренхимы поджелудочной железы;
• Панкреатобилиарные нарушения. У 20% пациентов панкреатит возникает на фоне желчнокаменной болезни, обусловленной механической закупоркой панкреатического протока камнями. Также причинами заболевания могут быть травмы живота, опухоли поджелудочной железы, сужение сфинктера Одди и кисты желчных протоков;
• Ятрогенные факторы. В 4-5% случаев провоцирующим фактором являются ошибки при проведении ретроградной холангиопанкреатографии и абдоминальных операций. Токсическое воспаление паренхимы поджелудочной железы может возникнуть при приеме ингибиторов АПФ, петлевых диуретиков, цитостатиков и препаратов, содержащих сульфаниламиды (медикаментозный панкреатит).

В группу риска входят пациенты с сахарным диабетом, гиперпаратиреозом и другими формами гиперкальциемии, вирусными гепатитами В и С, эпидемическим паротитом и гельминтозами. В отдельных случаях панкреатит может развиться во время беременности, после трансплантации почки или при ишемическом повреждении тканей поджелудочной железы вследствие шока или эмболии артерий. Если патологическое состояние возникает в ответ на определенный фактор (например, заболевания ЖКТ или травмы), то такой панкреатит называют реактивным. В 20-30% случаев причины остаются невыясненными (идиопатический панкреатит); не исключается роль генетической предрасположенности.

Патогенез

Механизм развития панкреатита основан на самопереваривании тканей поджелудочной железы под воздействием её собственных протеолитических и липолитических ферментов. Триггером заболевания является повышенная выработка фосфолипазы А-2, липазы, эластазы, химотрипсиногена и трипсиногена, что часто сочетается с повышением давления внутри протоков из-за спазма сфинктера Одди или закупорки большого дуоденального сосочка. Под воздействием этих ферментов начинается разрушение железы, усиливаются нарушения микроциркуляции и развивается отек.

Попадание ферментов в общий кровоток приводит к поражению мозга, легких, почек и других тканей, и органов. При хроническом панкреатите преобладает диффузное перерождение тканей и атрофия панкреатических клеток. Железистые элементы постепенно замещаются соединительной тканью, что сопровождается снижением экзокринной функции поджелудочной железы и ухудшением пищеварения в кишечнике. Одновременно в протоках органа образуются кисты и камни. При поражении островков Лангерганса снижается выработка инсулина.

Классификация панкреатита

Основным принципом для группировки различных форм панкреатита является динамика развития патологического процесса. Заболевание может проявляться в виде локализованного или генерализованного острого состояния с быстрым прогрессированием симптомов (интерстициальный панкреатит, как стерильный, так и инфицированный панкреонекроз), либо как хроническое состояние с преобладающими дегенеративными изменениями в структуре органа. В зависимости от характера поражения, острое воспаление подразделяется на геморрагическое, гнойное, жировое и смешанное.

В отечественной клинической практике классификация хронического панкреатита основывается на следующих ключевых критериях:

• Морфологические особенности. Учитываются изменения в гистологической структуре органа. Процесс может быть интерстициально-отёчным, паренхиматозным, индуративным (с развитием фиброза и склероза), псевдотуморозным (гиперпластическим) или кистозным;
• Доминирующая симптоматика. Выделяют болевую, гипосекреторную и астено-невротическую (ипохондрическую) формы панкреатита. При одновременном наличии нескольких симптомов диагностируют сочетанную форму, а при их слабой выраженности – латентную;
• Характер клинического течения. Хронический панкреатит может иметь редкие или частые рецидивы. При непрерывном присутствии симптомов говорят о персистирующем течении болезни;
• Этиологические факторы. Наиболее часто встречаются билиарнозависимый и алкогольный типы панкреатита. Также выделяют дисметаболический, инфекционный, лекарственный и идиопатический варианты заболевания;
• Наличие осложнений. Возможно неосложненное и осложненное течение. В зависимости от ведущего осложнения выделяют панкреатит с нарушением оттока желчи, портальной гипертензией, инфекционными процессами, эндокринными расстройствами, а также патологией других органов и систем.

Симптомы панкреатита

Клинические проявления заболевания зависят от типа течения и наличия сопутствующих болезней желудочно-кишечного тракта. При билиарном панкреатите основным является болевой синдром в верхней части живота без точной локализации, боль может отдавать в лопатку, плечо или область сердца. Болевые приступы возникают после употребления жирной или жареной пищи, газированных напитков, которые вызывают спазм сфинктера Одди. При наличии желчнокаменной болезни в период обострения может наблюдаться желтуха.

Характерным признаком острого панкреатита является триада Мондора: вздутие живота, болевой синдром и рвота. Боль возникает внезапно, имеет выраженный характер и может приводить к потере сознания. Боль носит опоясывающий характер, рвота многократная и не приносит облегчения. Для острого воспаления типично быстрое ухудшение общего состояния пациента: обнаруживается учащенное сердцебиение и резкое снижение артериального давления, повышенное потоотделение и бледность кожных покровов.

При хроническом течении заболевания болевой синдром менее интенсивный и обычно возникает после погрешностей в диете. Со временем пациенты замечают, что боли становятся реже и заменяются дискомфортом в левом подреберье. Хронический панкреатит характеризуется нарушениями стула: отмечается полифекалия (увеличенное количество кала), кал приобретает сероватый оттенок и резкий неприятный запах. Язык сухой, покрыт желтоватым налетом. На передней брюшной стенке в области проекции поджелудочной железы формируется зона атрофии подкожной жировой клетчатки.

Возможные последствия

При отсутствии терапии возможно формирование инфильтратов, трансформирующихся в гнойно-некротические флегмоны ретроперитонеального пространства. Не исключено развитие перитонита. Тяжелое течение болезни может спровоцировать полиорганную недостаточность, при поражении более трех систем организма летальность приближается к 85%. При хронизации процесса в поджелудочной железе обнаруживаются признаки фиброза и кальциноза, что приводит к экзокринной недостаточности. Повреждение островков Лангерганса является причиной развития вторичного сахарного диабета. Также отмечается образование и нагноение как истинных, так и ложных кист, а также кровотечения из патологически измененных вен, обусловленные регионарной портальной гипертензией.

Диагностический поиск при панкреатитах

Диагностика панкреатита может представлять сложность, поскольку его клинические проявления часто напоминают другие заболевания желудочно-кишечного тракта. Заподозрить данную патологию возможно при обнаружении характерных признаков при физикальном обследовании.

Наиболее ценными инструментальными и лабораторными методами исследования являются:

• Определение уровня ферментов поджелудочной железы в крови. Увеличение активности альфа-амилазы в 3-4 раза (при норме до 50 Ед/л) в первые сутки свидетельствует об остром процессе или обострении хронического воспаления. Начиная с 4-го дня проводится измерение уровня липазы, диагностически значимым является увеличение показателя в два раза и более;
• Иммуноферментный анализ кала. Анализ кала на панкреатическую эластазу-1 важен для оценки экзокринной функции железы. Значение в диапазоне 50-100 мкг/г говорит об умеренном нарушении экзокринной функции, а при показателе менее 50 мкг/г устанавливается тяжелая степень недостаточности;
• Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Для острого панкреатита характерны увеличение размеров органа и отек, нечеткость контуров и неоднородность структуры. При хронической форме заболевания при УЗИ определяется уменьшение поджелудочной железы, деформация контуров, кистозные образования и отложения кальция;
• Томография. Магнитно-резонансная томография (МРТ) поджелудочной железы считается наиболее информативным методом диагностики заболеваний поджелудочной железы. Метод позволяет детально визуализировать паренхиму органа, оценить структуру кист и зон некроза. Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением используется для изучения секвестров и областей некроза;
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). ЭРХПГ обладает высокой диагностической ценностью особенно при подозрении на билиарный панкреатит, позволяет оценить состояние сфинктера Одди, выявить белковые пробки, камни и сужения протоков.

В случае недостаточной информативности других методов может быть выполнена лапароскопия. В общем анализе крови выявляется увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и нейтрофильный лейкоцитоз, степень выраженности которых коррелирует с тяжестью состояния пациента. В биохимическом анализе крови обнаруживаются признаки диспротеинемии и гипоальбуминемии, а при панкреонекрозе – повышенные уровни АЛТ и АСТ. Дополнительно определяется концентрация С-реактивного белка, уровень которого свыше 120 мг/л свидетельствует об инфекционной природе заболевания.

Дифференциальная диагностика при остром процессе проводится с другими хирургическими заболеваниями, проявляющимися симптомами "острого живота". Основными критериями являются повышение уровня амилазы, а также наличие признаков поражения поджелудочной железы по данным УЗИ и КТ. Хронический панкреатит дифференцируют с широким спектром воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, принимая во внимание анамнез, жалобы пациента и результаты дополнительных исследований. Пациенту необходима консультация гастроэнтеролога, хирурга и инфекциониста.

Терапия панкреатита

Выбор лечебного подхода зависит от типа заболевания. При остром течении болезни рекомендуется стационарное лечение, создание покоя для органа (через голодание, энтеральное питание через зонд или внутривенное питание). При хроническом воспалении корректируется диета с отказом от алкоголя, ограничением жирной и углеводистой пищи.

Главным является консервативное лечение медикаментами, которое, учитывая клиническую картину панкреатита, может включать:

• Обезболивающие средства. Как правило, применяются ненаркотические анальгетики, дополняемые миотропными спазмолитиками при наличии спастических явлений. При сильном болевом синдроме применяется эпидуральная анестезия, введение наркотических препаратов;
• Инфузионная терапия. Массивное внутривенное введение растворов электролитов играет ключевую роль в предотвращении панкреонекроза у пациентов с острым панкреатитом. Пациентам с хроническим воспалением инфузии, как правило, проводятся при обострении болезни;
• Ингибиторы желудочной секреции. Использование ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов снижает выработку соляной кислоты и связанное с этим образование секретина. Это приводит к уменьшению выработки панкреатического сока;
• Ферменты поджелудочной железы. Заместительная терапия рекомендована при хронической форме панкреатита. Применение комплекса панкреатических ферментов направлено на улучшение процессов пищеварения и всасывания питательных веществ в кишечнике;
• Антибактериальные препараты. Используются преимущественно при остром воспалении для устранения и предупреждения инфекционных осложнений. Наиболее эффективны фторхинолоны в сочетании с нитроимидазолами, карбапенемы и цефалоспорины 3-4 поколений.

При тяжелой форме применяют октапептиды, избирательно подавляющие секрецию поджелудочной железы, проводят интенсивную терапию для поддержания артериального давления, стабилизации метаболических нарушений. Пациентам с установленной причиной панкреатита показано лечение основного заболевания. При остром панкреонекрозе возможно проведение некрэктомии поджелудочной железы, оментобурсостомии. При постоянных болях, связанных с кистами, показано удаление ложных кист поджелудочной железы или марсупиализация истинных кист.

Прогноз и профилактика

При острой форме патологии прогноз для пациентов не всегда благоприятный, исход болезни часто оценивается по шкале Рэнсона - наличие менее 3 признаков указывает на относительно благоприятное течение. Прогноз при хроническом панкреатите зависит от продолжительности болезни и степени структурных изменений в железе. Для профилактики воспаления необходимо ограничить потребление жирной пищи и сладких газированных напитков, отказаться от вредных привычек (употребление алкоголя, курение), и своевременно лечить болезни желчевыводящей системы.