Пилоростеноз

Пилоростеноз, представляет собой стойкое сужение выходного отдела желудка. Как правило, он возникает как осложнение язвенной болезни желудка, реже – при онкологических процессах в этой области. Данное состояние встречается не более чем у 15% больных с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди всех осложнений язвенной болезни желудка на пилоростеноз приходится примерно треть случаев. Не менее пятой части пациентов с этим заболеванием – мужчины. Развивается пилоростеноз в основном у людей трудоспособного и пожилого возраста.

В последние годы отмечается тенденция к снижению заболеваемости стенозом пилорического отдела, что связывают с внедрением в практику эффективных методов лечения язвенной болезни, таких как ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Эта клиническая проблема особенно важна для гастроэнтерологов и хирургов. Врожденная форма пилоростеноза рассматривается педиатрией и описана в соответствующем разделе.

Причины

Основной причиной возникновения пилоростеноза является рецидивирующая язва желудка. Повторяющееся воспаление с образованием язв, особенно при отсутствии адекватной терапии, приводит сначала к отеку и спазму желудочных стенок, а затем к образованию рубцовых сужений (стриктур) и замедлению продвижения пищи из желудка в тонкий кишечник. В результате этого желудок переполняется пищеварительными соками и пищей, что компенсируется усиленной работой мышц желудочной стенки и увеличением числа мышечных клеток (гиперплазией миоцитов). Постепенно развивается гипертрофия и стеноз привратника – органическое изменение, характеризующееся сужением пилоруса и замедлением эвакуации содержимого из желудка. Чаще всего к такому исходу приводят длительно не заживающие (каллезные) или проникающие в соседние органы (пенетрирующие) язвы желудка, реже – рубцующиеся язвы.

Однако компенсаторные механизмы при пилоростенозе быстро истощаются, в результате чего желудок значительно растягивается и увеличивается в объеме, его перистальтика становится слабой, а застойные явления нарастают. Появляется рвота непереваренной пищей, съеденной накануне, что приводит к значительной потере жидкости, электролитов и питательных веществ. При декомпенсации пилоростеноза у больного развивается тяжелый метаболический алкалоз (из-за потери ионов хлора), нарушение водно-электролитного баланса и белкового обмена. Потеря калия вызывает слабость мышц, особенно опасен паралич диафрагмы и сердечной мышцы, что может привести к остановке дыхания и сердечной деятельности. Снижение уровня кальция в крови (гипокальциемия) проявляется судорогами.

Более редкими причинами пилоростеноза являются кровоточащие и прободные язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (в этих случаях часто развивается послеоперационный пилоростеноз), рак желудка и другие опухоли, расположенные в этой области.

Признаки пилоростеноза

К типичным проявлениям пилоростеноза относятся извержение содержимого желудка, употребленного за день или несколько дней до этого, специфический звук при пальпации живота натощак, указывающий на застой пищи, а также перистальтические волны, просматриваемые через брюшную стенку в верхней части живота. Интенсивность симптомов варьируется в зависимости от этапа развития патологии: компенсированный, субкомпенсированный или декомпенсированный.

В компенсированной фазе пилоростеноза наблюдается умеренное сужение пилорического канала желудка, сопровождающееся некоторым усилением его сократительной функции. К обычным для язвенной болезни признакам добавляются ощущение тяжести и переполнения в желудке, кислая отрыжка и изжога, а также рвота недавней пищей с примесью кислоты, приносящая облегчение. В рвотных массах можно разглядеть пищу, съеденную незадолго до приступа. Потеря веса отсутствует или незначительна.

При переходе пилоростеноза в субкомпенсированную стадию состояние больных ухудшается, отмечается быстрое снижение массы тела и усиление выраженности симптомов. Пациенты жалуются на сильные боли и выраженное чувство распирания в верхней части живота, отрыжку с запахом тухлого, рвоту почти после каждого приема пищи, иногда содержимым, принятым много часов назад. Поскольку после рвоты наступает значительное улучшение самочувствия, некоторые больные провоцируют ее намеренно. Сразу после приема пищи перистальтика желудка усиливается, что приводит к появлению желудочных колик, урчания в животе и диареи. Также пациенты отмечают постоянную слабость, утомляемость и сонливость, связанные с нарушением питания.

На этапе декомпенсации на первый план выходят признаки пилоростеноза, прикрывая симптомы язвенной болезни, доминировавшие ранее. Больные истощены и очень слабы. Боли в желудке не такие интенсивные, однако почти постоянно наблюдается отрыжка с запахом тухлого, частая и обильная рвота пищей, съеденной несколько дней назад. Потеря жидкости с рвотой приводит к выраженному обезвоживанию, проявляющемуся жаждой и уменьшением количества мочи, сухостью кожи и слизистых оболочек. Для этой стадии характерна нестабильность стула: поносы сменяются запорами. Переполненный желудок просматривается через брюшную стенку, регистрируются судорожные и неэффективные сокращения, над эпигастральной областью постоянно выслушивается звук плеска. На этом этапе пилоростеноза обычно возникают необратимые дистрофические изменения в стенке желудка, поэтому восстановление его нормальной функции часто становится невозможным.

Диагностика пилоростеноза

Всем пациентам с факторами риска развития пилоростеноза (язва в области привратника и двенадцатиперстной кишки, ушивание прободной язвы в прошлом, частые рецидивы язв, мужской пол) следует немедленно обратиться к врачу при появлении первых признаков нарушения функции желудка.

Ультразвуковое исследование - один из наиболее простых и доступных методов оценки работы желудка. УЗИ брюшной полости позволяет увидеть переполненный желудок, иногда - утолщение мышечного слоя в области привратника. Однако для определения степени тяжести и стадии заболевания необходимы более точные методы, такие как рентгенография желудка и ЭГДС.

На компенсированной стадии пилоростеноза рентген желудка показывает некоторое увеличение размеров желудка и усиление его перистальтики. Может быть виден рубцово-язвенный стеноз привратника. Задержка выведения контрастного вещества в кишечник составляет не более 12 часов. При проведении ЭГДС четко виден стеноз привратниковой зоны, сужение просвета желудка может достигать 0,5 см. Перистальтика желудка усилена, слизистая оболочка утолщена.

О субкомпенсированной стадии пилоростеноза говорят следующие признаки на рентгеновских снимках: значительное увеличение размеров желудка, наличие в нем содержимого даже натощак и снижение его сократительной способности. На снимках можно увидеть три слоя: контрастное вещество, воздух и слизь. Опорожнение желудка занимает от 12 часов до суток. Фиброгастроскопия также выявляет расширение полости желудка в сочетании с сужением пилорического отдела до 0,3 см.

При декомпенсации пилоростеноза гастрография демонстрирует значительное расширение желудка, очень слабую перистальтику и выраженный стеноз выходного отдела. Даже через сутки полное выведение контрастного вещества не происходит. Эндоскопическая картина дополняется признаками атрофии слизистой оболочки.

Электрогастрография показывает снижение сократительной активности желудка различной степени выраженности, от редких пиков активности в компенсированной стадии до почти полного отсутствия моторной функции при декомпенсации.

Всем пациентам с пилоростенозом необходимо провести анализ крови для определения уровня гемоглобина, гематокрита, электролитов, ионов и азотистых шлаков. Обязательно оценивается кислотно-щелочной баланс крови. При выявлении низкого уровня калия в крови необходимо выполнить ЭКГ для своевременного выявления нарушений сердечного ритма.

Терапия пилоростеноза

Лечение пилоростеноза требует госпитализации и обязательного хирургического вмешательства, которое предпочтительно проводить на ранних стадиях, когда сохраняется возможность полного восстановления моторной функции желудка. Консервативные методы используются исключительно для подготовки к операции.

Сразу после поступления больного в стационар выполняется установка назогастрального зонда для удаления застоявшегося содержимого желудка (декомпрессия). Рекомендуется введение зонда за область сужения с последующим дробным питанием через него в тонкий кишечник. Если это невозможно (обычно при критическом пилоростенозе в стадии декомпенсации, когда проведение зонда в кишечник затруднено), назначается полное парентеральное питание.

Медикаментозная терапия включает применение препаратов, снижающих кислотность желудка (ингибиторы протонной помпы, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и другие), коррекцию водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния крови, а также поддержание нутритивного статуса пациента посредством парентерального питания. Для восстановления нормальной перистальтики желудка используют препараты-прокинетики (их применение целесообразно на этапе компенсации пилоростеноза и в послеоперационном периоде).

Хирургическое лечение пилоростеноза нацелено на устранение сужения желудка и восстановление его нормальной работы. Для этого выполняют стволовую ваготомию с гастроэнтероанастомозом; эндоскопическую ваготомию и пилоропластику; стволовую ваготомию с резекцией антрального отдела желудка; гемигастрэктомию; гастроэнтеростомию. Конкретный выбор хирургической тактики определяется стадией пилоростеноза и состоянием пациента.

Прогноз при своевременном лечении пилоростеноза, как правило, благоприятный. Летальный исход чаще связан с декомпенсированной стадией заболевания, выраженным истощением и пожилым возрастом пациента. Единственной профилактической мерой против развития пилоростеноза у взрослых является своевременная диагностика и терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.