Политравма

Политравма – это термин, обозначающий совокупность травматических поражений, одновременно имеющихся у одного пациента. Эти повреждения могут затрагивать как одну систему организма, например, костную, так и несколько, включая кости скелета и внутренние органы. Комбинация поражений различных систем и органов существенно ухудшает состояние больного, требует интенсивного лечения, увеличивает риск травматического шока и может привести к летальному исходу.

В прошлом травматологи и ортопеды считали политравму преимущественно проблемой, возникающей в военное время. Однако, с развитием промышленности и увеличением числа автомобилей, возросло количество политравм, полученных в мирных условиях, в основном в результате ДТП и несчастных случаев на производстве. Лечением политравм обычно занимаются врачи-травматологи совместно с реаниматологами. В зависимости от характера и локализации повреждений, к диагностике и лечению могут привлекаться торакальные и абдоминальные хирурги, урологи, нейрохирурги и другие специалисты.

Причины

Наиболее частой причиной политравм являются автомобильные аварии (более 50%). На втором месте – несчастные случаи на производстве (более 20%), а на третьем – падения с высоты (более 10%). Мужчины страдают от политравм примерно в два раза чаще женщин. Дети составляют 1-5% от всех случаев политравм, и основной причиной является участие в ДТП: дети младшего возраста чаще всего являются пассажирами, а в старших возрастных группах преобладают случаи наезда на детей-пешеходов и велосипедистов. У детей при политравмах чаще наблюдаются травмы нижних конечностей и черепно-мозговые травмы (ЧМТ), тогда как повреждения брюшной полости, грудной клетки и костей таза встречаются реже, чем у взрослых.

У взрослых при политравмах, вызванных ДТП, наиболее часто встречаются повреждения конечностей, ЧМТ, травмы грудной клетки, травмы брюшной полости, переломы таза, разрывы мочевого пузыря и повреждения шейного отдела позвоночника. Наиболее значительное влияние на прогноз оказывают травмы брюшной полости, грудной клетки и ЧМТ. При падениях с большой высоты часто наблюдается тяжелая ЧМТ, а при попытках суицида – множественные переломы нижних конечностей, так как пострадавшие чаще всего приземляются на ноги. Падения с высоты также нередко сопровождаются повреждением внутригрудных сосудов, что быстро приводит к развитию геморрагического шока.

Определение и классификация политравмы

Политравма характеризуется следующими ключевыми аспектами:

• Взаимное усугубление повреждений и развитие травматической болезни;
• Нетипичные проявления симптомов, затрудняющие установление диагноза;
• Повышенный риск возникновения травматического шока и значительной потери крови;
• Нестабильность компенсаторных процессов, высокая вероятность развития осложнений и летальных исходов.

Тяжесть политравмы подразделяется на четыре степени:

• 1 степень тяжести характеризуется незначительными повреждениями, отсутствием шока и полным восстановлением функциональности органов и систем;
• 2 степень тяжести характеризуется повреждениями средней тяжести и наличием шока I-II степени. Для восстановления нормальной работы органов и систем требуется продолжительный период реабилитации;
• 3 степень тяжести характеризуется тяжелыми повреждениями и наличием шока II-III степени. Возможно частичная или полная потеря функций некоторых органов и систем;
• 4 степень тяжести характеризуется крайне тяжелыми повреждениями и наличием шока III-IV степени. Наблюдаются серьезные нарушения в работе органов и систем, высок риск летального исхода как на начальном этапе, так и в процессе последующего лечения.

С учетом анатомической локализации выделяют следующие типы политравм:

Множественные травмы: наличие двух или более травматических повреждений в пределах одной анатомической области, например, перелом обеих костей голени или множественные переломы ребер.

Сочетанные травмы: наличие двух или более травматических повреждений, затрагивающих разные анатомические области, например, черепно-мозговая травма и повреждение грудной клетки, перелом плечевой кости и повреждение почки, перелом ключицы и тупая травма живота.

Комбинированные травмы: травматические повреждения, возникшие в результате одновременного воздействия различных травмирующих факторов (термических, механических, радиационных, химических и т.д.), например, ожог в сочетании с переломом бедренной кости, радиационное поражение в сочетании с переломом позвоночника, отравление ядовитыми веществами в сочетании с переломом таза.

Сочетанные и множественные повреждения могут быть составной частью комбинированной травмы. Комбинированная травма может возникнуть как при прямом одновременном воздействии повреждающих факторов, так и в результате вторичного повреждения (например, при возникновении пожара после обрушения производственной конструкции, повлекшего за собой перелом конечности).

В зависимости от степени угрозы для жизни пациента, политравмы классифицируют на:

• Не представляющие непосредственной угрозы для жизни: повреждения, не вызывающие существенных нарушений жизненно важных функций и не представляющие непосредственной опасности для жизни;
• Представляющие угрозу для жизни: повреждения жизненно важных органов, состояние которых можно стабилизировать посредством своевременного хирургического вмешательства и/или адекватной интенсивной терапии;
• Совместимые с жизнью: повреждения жизненно важных органов, восстановление функций которых невозможно даже при оказании своевременной специализированной медицинской помощи.

В зависимости от локализации повреждений выделяют политравмы с поражением головы, шеи, грудной клетки, позвоночника, таза, живота, нижних и верхних конечностей.

Диагностический процесс

Диагностика и лечение политравмы часто представляют собой взаимосвязанный и одновременный процесс, что обусловлено тяжелым состоянием пострадавших и высоким риском развития травматического шока. Первоочередной задачей является оценка общего состояния пациента, исключение или выявление повреждений, представляющих непосредственную угрозу для жизни. Объем необходимых диагностических мероприятий при политравме определяется состоянием пострадавшего. Например, при обнаружении травматического шока проводятся неотложные исследования, поддерживающие жизненные функции, а диагностика менее значительных повреждений откладывается на второй план, если это не усугубляет состояние пациента.

Всем пациентам с политравмой в срочном порядке проводят анализы крови и мочи, а также определяют группу крови и резус-фактор. При наличии шока осуществляют катетеризацию мочевого пузыря для контроля объема выделяемой мочи, регулярно измеряют артериальное давление и пульс. В процессе обследования могут быть назначены рентгенография грудной клетки, рентгенография костей конечностей, рентгенография таза, рентгенография черепа, эхоэнцефалография, диагностическая лапароскопия и другие методы исследования. Осмотр пациентов с политравмой проводят травматолог, нейрохирург, хирург общего профиля и реаниматолог.

Комплексное лечение множественных травм

На первом этапе оказания помощи при политравме приоритетной задачей является проведение интенсивной терапии, направленной на купирование шокового состояния. Параллельно проводится надежная фиксация костных переломов. В случаях обширных повреждений с размозжением тканей, отрывах конечностей и открытых переломах, сопровождающихся значительной кровопотерей, незамедлительно принимаются меры по временной остановке кровотечения с использованием жгута или специальных зажимов. При наличии гемоторакса или пневмоторакса осуществляется дренирование плевральной полости. При повреждениях органов брюшной полости показано срочное оперативное вмешательство – лапаротомия. В случаях сдавления спинного или головного мозга, а также при внутричерепных гематомах проводятся нейрохирургические операции, направленные на устранение компрессии.

При наличии повреждений внутренних органов и переломов, являющихся источником обильного кровотечения, хирургическое вмешательство выполняется одновременно двумя специализированными бригадами, состоящими из хирургов и травматологов, травматологов и нейрохирургов, и т.д. Если отсутствует массивная кровопотеря из области переломов, то открытая репозиция и фиксация переломов, при необходимости, откладываются до момента стабилизации состояния пациента и выведения его из шока. Все лечебные мероприятия проводятся на фоне интенсивной инфузионной терапии.

После стабилизации состояния пациенты с политравмой переводятся в отделение реанимации и интенсивной терапии, где продолжается инфузионная терапия с переливанием крови и кровезаменителей, назначаются медикаментозные препараты, направленные на восстановление функций органов и систем. Также проводятся различные лечебные процедуры, такие как перевязки и смена дренажных систем. После улучшения состояния, пациенты переводятся в травматологическое отделение (реже – в нейрохирургическое или хирургическое отделение) для продолжения лечения и проведения реабилитационных мероприятий.

Прогноз и предупреждение

Политравма занимает третье место среди причин смертности у мужчин в возрасте от 18 до 40 лет, уступая лишь онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям. Летальность при политравме достигает 40%. В раннем периоде основной причиной смерти является шок и массивная острая потеря крови, в более позднем периоде – тяжелые нарушения со стороны головного мозга и сопутствующие осложнения, такие как тромбоэмболия, пневмония и инфекционные процессы. В 25-45% случаев политравма приводит к инвалидности. Профилактика политравмы заключается в реализации мероприятий, направленных на предотвращение дорожно-транспортных происшествий, производственного и бытового травматизма.