Псевдомембранозный колит

Псевдомембранозный колит – это серьезное осложнение, возникающее после приема антибиотических препаратов, реже – медикаментов других групп, приводящее к специфическому дисбалансу микрофлоры кишечника. Данное состояние характеризуется воспалением толстой кишки и образованием характерных пленок на ее слизистой оболочке. Возбудителем дисбактериоза и воспалительного процесса выступают анаэробные грамположительные бактерии Clostridium difficile. В наиболее тяжелых случаях псевдомембранозный колит сопровождается выраженной интоксикацией организма, поражением кишечной стенки, вплоть до ее перфорации, критическим обезвоживанием организма и значительными нарушениями электролитного баланса, а зачастую и расстройствами белкового обмена. Возможен летальный исход заболевания. Лечение данной патологии находится в компетенции специалистов в области клинической проктологии и гастроэнтерологии.

Причины

Основная причина развития псевдомембранозного колита кроется в нарушении нормального состава микрофлоры кишечника, что приводит к чрезмерному размножению условно-патогенной бактерии Clostridium difficile. В подавляющем большинстве ситуаций, дисбактериоз, предшествующий развитию колита, возникает в результате применения антибиотиков, однако в некоторых случаях изменения в составе кишечной микрофлоры могут происходить под воздействием цитостатических средств, иммунодепрессантов и слабительных препаратов.

Наиболее часто псевдомембранозный колит провоцируют такие антибиотические препараты, как клиндамицин, амоксициллин, ампициллин, линкомицин и лекарства из группы цефалоспоринов. Реже развитие колита связано с приемом левомицетина, эритромицина, тетрациклина и пенициллина. Подавление микроорганизмов-симбионтов приводит к неконтролируемому размножению Clostridium difficile, которые в незначительном количестве присутствуют в желудочно-кишечном тракте примерно у 3% населения.

Активно размножаясь, клостридии выделяют токсины, оказывающие пагубное воздействие на слизистую оболочку кишечника и вызывающие развитие псевдомембранозного колита. Некоторые антибиотики усиливают повреждающую активность этих токсинов, что еще больше усугубляет ситуацию. Кишечная стенка теряет свою защитную функцию и начинает активно выделять жидкость в просвет кишки. Токсичные вещества абсорбируются в кровоток, вызывая общую интоксикацию. Жидкость перемещается в просвет кишечника, приводя к обезвоживанию и электролитным нарушениям.

В тяжелых случаях у пациентов с псевдомембранозным колитом наблюдаются нарушения белкового обмена, страдает сердечно-сосудистая система. Есть риск развития токсического мегаколона и прободения кишечной стенки с последующим выходом содержимого кишки в брюшную полость. Летальный исход при псевдомембранозном колите может быть обусловлен перитонитом, возникающим в результате инфицирования брюшной полости микроорганизмами, содержащимися в каловых массах, либо обезвоживанием и нарушением функций различных органов и систем в результате интоксикации и тяжелых метаболических нарушений.

Псевдомембранозный колит нередко рассматривается как внутрибольничная инфекция. Развитие заболевания часто наблюдается в условиях стационарного лечения, особенно при нахождении в одной палате с другими пациентами, страдающими этой патологией. Факторы, повышающие вероятность развития псевдомембранозного колита и одновременно утяжеляющие его течение, включают пожилой возраст, декомпенсированные соматические заболевания, болезни ЖКТ, бесконтрольное использование антацидов, почечную недостаточность, злокачественные новообразования, иммунные нарушения (включая СПИД), ослабление организма после обширных хирургических вмешательств, а также состояния различной этиологии, требующие интенсивной терапии.

Проявления колита

Симптоматика псевдомембранозного колита варьируется в зависимости от степени тяжести. В легких случаях отмечаются диарея и коликообразные боли в абдоминальной области, сопровождающиеся общим ухудшением самочувствия. Стул обильный, жидкий, иногда с включениями слизи. Общая интоксикация при псевдомембранозном колите проявляется повышением температуры тела, упадком сил, ощущением слабости, цефалгией, тошнотой и рвотными позывами. Интенсивность диареи и интоксикационного синдрома может отличаться. Все симптомы регрессируют после прекращения приема антибактериальных средств.

В тяжелых случаях и при среднетяжелой форме псевдомембранозного колита клинические симптомы сохраняются в течение 1-2 недель и более после завершения антибиотикотерапии. Пациенты испытывают мучительную диарею. Каловые массы становятся похожими на "рисовый отвар" желтоватого или зеленоватого оттенка. В кале пациентов с псевдомембранозным колитом обнаруживаются слизь и кровь. Потеря значительного объема жидкости с калом приводит к обезвоживанию и нарушениям водно-электролитного баланса, что проявляется слабостью, учащенным сердцебиением, снижением кровяного давления, нарушением мышечного тонуса и парестезиями. Возможны конвульсии. Отмечается уменьшение объема выделяемой урины.

Отличительные черты тяжелой формы псевдомембранозного колита – более стремительное развитие и присутствие крови в фекалиях с первых дней болезни. Наблюдается быстрое усиление интоксикации, сочетающееся с выраженными схваткообразными болями в левой половине живота (особенно в проекции сигмовидной кишки). Серьезным осложнением псевдомембранозного колита может стать формирование патологического расширения толстой кишки (мегаколон) с последующим разрывом стенки кишки и развитием перитонита. О развитии мегаколона свидетельствует ухудшение состояния пациента с лихорадкой до 39 градусов и выше в сочетании с урежением дефекаций и увеличением окружности живота.

У некоторых больных с псевдомембранозным колитом наблюдается реактивный артрит. В ряде случаев встречается экссудативная энтеропатия – невоспалительное поражение кишечника, сопровождающееся нарушениями белкового обмена и гипопротеинемическими отеками, вызванными потерей большого количества протеина через желудочно-кишечный тракт. Известны случаи молниеносного развития псевдомембранозного колита с быстрым обезвоживанием, развитием гиперкалиемии и последующей остановкой сердечной деятельности.

Диагностика

Диагноз устанавливается врачом-проктологом или гастроэнтерологом на основании анамнеза (употребление антибиотиков или других лекарств, способных вызвать заболевание), жалоб пациента, результатов физикального осмотра и дополнительных исследований. При осмотре больного псевдомембранозным колитом врач обнаруживает гипертермию, гипотонию, тахикардию, увеличение объема живота и болезненность при пальпации. В общем анализе крови обнаруживается лейкоцитоз. При анализе кала обнаруживаются кровь и слизь. При бактериологическом исследовании каловых масс выделяются Clostridium difficile.

При эндоскопическом исследовании у пациентов с псевдомембранозным колитом визуализируется слизистая оболочка, покрытая характерными желтоватыми фибринозными пленками (псевдомембранами). Как правило, для подтверждения диагноза достаточно ректороманоскопии, так как псевдомембранозный колит чаще поражает нижние отделы толстой кишки. В сложных случаях и при необходимости оценить состояние верхних отделов толстой кишки проводят колоноскопию. При подозрении на развитие мегаколона назначаются радиологические методы исследования (КТ, рентгенография).

Терапия псевдомембранозного колита

В большинстве случаев, подход к лечению данного заболевания – консервативный. Пациентам прекращают прием антибактериальных препаратов, назначают специализированную диету и рекомендуют увеличенное потребление жидкости для предотвращения обезвоживания. В легких случаях псевдомембранозного колита специфические медикаменты, направленные на устранение причины, как правило, не назначаются. При среднетяжелой и тяжелой формах болезни применяют метронидазол. Если использование этого препарата противопоказано, лечение проводят ванкомицином. С целью восстановления здоровой кишечной микрофлоры назначаются препараты, содержащие бифидо- и лактобактерии.

При тяжелых формах псевдомембранозного колита проводят инфузионную терапию для восстановления объема циркулирующей жидкости, детоксикации, коррекции дефицита белка и электролитного дисбаланса. При псевдомембранозном колите, осложненном токсическим мегаколоном, требуется хирургическое вмешательство – резекция пораженного участка кишечника. Перфорация кишечной стенки служит показанием к немедленной операции – удалению пораженного отдела кишки с последующим промыванием и дренированием брюшной полости, чтобы предотвратить развитие перитонита.

Прогноз и предотвращение развития

Прогноз при псевдомембранозном колите зависит от степени тяжести заболевания. Средняя вероятность летального исхода у пациентов с данным заболеванием при отсутствии лечения составляет около 30%. При легких формах псевдомембранозного колита в большинстве случаев наблюдается выздоровление после отмены антибиотиков. При колитах средней тяжести симптомы могут продолжаться несколько недель, с возможными рецидивами в дальнейшем. Тяжелые формы псевдомембранозного колита часто приводят к смерти пациентов. Вероятность благоприятного исхода при мегаколоне и перфорации кишечника значительно снижается, так как хирургические вмешательства приходится проводить в условиях сильного ослабления организма больного. Кроме того, перфорация толстой кишки часто осложняется перитонитом даже при своевременном хирургическом вмешательстве, что связано с большим количеством бактерий в содержимом кишечника.

Основной профилактической мерой является обоснованное назначение антибиотиков, с учетом индивидуальных противопоказаний, общего состояния пациента и риска развития псевдомембранозного колита. Необходимо параллельное использование средств для профилактики дисбактериоза, особенно при длительном курсе антибиотикотерапии. К группе повышенного риска развития псевдомембранозного колита относят пациентов старше 65 лет и тех, кто постоянно принимает антагонисты гистаминовых рецепторов. Пациентам из этой группы не рекомендуется назначать антибиотики, которые часто провоцируют псевдомембранозный колит.