Гемоглобинурией называют группу гемолитических анемий, при которых эритроциты разрушаются непосредственно в кровеносном русле, что приводит к появлению свободного гемоглобина в моче. К таким состояниям относятся, в частности, болезнь Маркиафавы-Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия), а также токсическая, маршевая и холодовая пароксизмальная гемоглобинурия. Независимо от причины, эти заболевания характеризуются быстрым и интенсивным разрушением эритроцитов внутри сосудов, в результате чего гемоглобин попадает в плазму и, в конечном итоге, в мочу. В гематологической практике выделяют эпизодическую (симптоматическую) и рецидивирующую (пароксизмальную) формы гемоглобинурии.
В норме у человека незначительное количество эритроцитов (около 10%) подвергается разрушению в сосудах, при этом в плазме присутствует 1-4 мг% гемоглобина. Этот гемоглобин связывается с гаптоглобином, образуя комплекс, который слишком велик, чтобы пройти через почечный барьер. Этот механизм препятствует развитию гемоглобинурии и гемосидероза почек. Однако, при внезапном и значительном разрушении эритроцитов, либо при недостатке гаптоглобина, когда его способность связывать гемоглобин снижена, гемоглобин проникает через почечный фильтр и попадает в мочу. При нормальном уровне гаптоглобина гемоглобинурия возникает, когда концентрация гемоглобина в плазме превышает 125-135 мг%.
Причины и виды гемоглобинурии
Различные формы гемоглобинурии имеют свои специфические причины. Например, пароксизмальная ночная гемоглобинурия развивается из-за дефекта в мембранах эритроцитов, что делает их более уязвимыми к воздействию комплемента сыворотки и приводит к их разрушению. Поскольку в данном случае дефектные мембраны присутствуют и у лейкоцитов, и у тромбоцитов, предполагается, что первичным механизмом развития пароксизмальной ночной гемоглобинурии является возникновение в результате соматической мутации аномального клона общей клетки-предшественницы кроветворения.
Токсическая гемоглобинурия может быть вызвана укусами ядовитых существ, а также отравлением различными токсинами, такими как химические вещества, лекарственные средства (например, сульфаниламиды) или ядовитые грибы. Гемоглобинурия может также возникнуть как осложнение после переливания крови, несовместимой по группам крови или резус-фактору. Маршевая гемоглобинурия развивается после интенсивных физических нагрузок, таких как длительные походы или забеги. Эта форма гемоглобинурии обычно встречается у физически здоровых людей, чаще всего у солдат, спортсменов и путешественников. В данном случае разрушение эритроцитов связано с нагрузкой на стопы, однако, несмотря на то, что этот феномен был открыт еще во время Первой мировой войны, его точный механизм до сих пор не выяснен. Предположительно, длительное и интенсивное механическое воздействие на подошву стопы приводит к гемолизу эритроцитов в капиллярах этой области, который затем распространяется на всю кровеносную систему.
Холодовая пароксизмальная гемоглобинурия может развиться в результате продолжительного воздействия холода (например, купания в холодной воде или нахождения на морозе), а также при инфекционных заболеваниях (гриппе, паротите, кори, инфекционном мононуклеозе, малярии, сифилисе, анаэробном сепсисе). Для этой формы характерно наличие в крови двухфазных гемолизинов Доната-Ландштейнера, которые активируют комплемент и вызывают внутрисосудистый гемолиз.
Существуют и другие формы гемоглобинурии, такие как алиментарно-токсическая пароксизмальная миоглобинурия (гаффская болезнь) и травматическая гемоглобинурия при синдроме длительного сдавления (краш-синдроме). Преходящая гемоглобинурия может наблюдаться у пациентов, принимающих препараты железа.
Разновидности гемоглобинурии
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)
Отличительная черта ПНГ, также известной как болезнь Маркиафавы-Микели, – это эпизоды внутрисосудистого разрушения эритроцитов, или гемолиза, которые чаще всего происходят в ночное время. Это редкое заболевание, встречающееся примерно у одного человека на 500 000. Гемолитические кризы могут быть спровоцированы различными факторами, такими как воздействие холода, инфекционные заболевания, вакцинация, переливание крови, интенсивные физические нагрузки и хирургические вмешательства.
Эпизоды разрушения эритроцитов сопровождаются лихорадкой, болями в суставах, чувством усталости, дискомфортом в груди, болями в животе и нижней части спины. Общая слабость и желтизна кожи и слизистых оболочек указывают на прогрессирующую железодефицитную анемию. Характерно увеличение размеров печени и селезенки. Изменение цвета мочи на тёмный наблюдается только у 25% пациентов с ПНГ.
Наиболее серьезными осложнениями ПНГ являются тромбозы сосудов брыжейки, почек и периферических сосудов. Тромбоз печеночных вен приводит к значительному увеличению печени, нарастанию асцита и расширению вен пищевода. Постоянное выделение гемосидерина с мочой часто вызывает повреждение почечных канальцев (канальцевый нефрит), а во время гемолитического криза может развиться острая почечная недостаточность.
ПНГ часто возникает у пациентов с апластической анемией, предлейкозом или острым миелоидным лейкозом, что требует проведения тщательного гематологического обследования.
Маршевая гемоглобинурия
Симптомы маршевой гемоглобинурии обычно выражены слабо и развиваются постепенно. Лихорадка и озноб не являются типичными. Отмечается слабость, которая может быть вызвана общим утомлением после длительной ходьбы или бега. Однако главным признаком этой формы гемоглобинурии является тёмный цвет мочи. После прекращения нагрузки состояние обычно нормализуется, и цвет мочи становится светлее.
Часто у людей с маршевой гемоглобинурией наблюдается выраженный поясничный лордоз. Эта форма гемоглобинурии обычно не имеет самостоятельного клинического значения.
Холодовая пароксизмальная гемоглобинурия
Редкий тип гемолитической анемии, холодовая пароксизмальная гемоглобинурия, характеризуется приступообразным течением. Приступы обычно вызываются воздействием холода и сопровождаются высокой температурой (иногда до 40°C), сильным ознобом, тошнотой, рвотой и болями в животе. Могут наблюдаться увеличение печени и селезенки, желтушность кожи и склер, а также изменение цвета мочи.
Холодовая пароксизмальная гемоглобинурия, вызванная острыми вирусными инфекциями, обычно проходит вместе с основным заболеванием. При сифилисе и малярии заболевание может продолжаться в течение многих лет.
Диагностирование гемоглобинурии
Определение гемоглобинурии в первую очередь основывается на визуальной оценке мочи. Типичным признаком является изменение ее цвета – от насыщенного красного до темно-коричневого, иногда почти черного. При отстаивании образец мочи разделяется на два слоя: прозрачный верхний и нижний, содержащий осадок из детрита. Для лабораторного подтверждения гемоглобинурии используют пробу с сульфатом аммония, выявляют отложения гемосидерина в осадке, а также проводят электрофоретическое или иммуноэлектрофоретическое исследование мочи.
Для детальной оценки состояния крови проводится развернутый анализ (гемограмма). С целью определения наличия компонентов комплемента или антител, осевших на эритроцитах, выполняется тест Кумбса. Дополнительно исследуют коагулограмму и биохимические показатели крови, такие как билирубин, мочевина, щелочная фосфатаза и другие. В случае подозрения на нарушение кроветворения, особенно при панцитопении, связанной с пароксизмальной ночной гемоглобинурией, показана пункция костного мозга с последующим анализом миелограммы.
Важно дифференцировать гемоглобинурию от гематурии, а также от заболеваний, для которых она может быть вторичным признаком (например, мочекаменная болезнь, острый гломерулонефрит), порфирии, аутоиммунной гемолитической и апластической анемии.
Лечение гемоглобинурии
Выбор терапевтической стратегии при различных формах гемоглобинурии – прерогатива врача-гематолога. Маршевая и пароксизмальная холодовая гемоглобинурии обычно не требуют специфического лечения и проходят самостоятельно. При хронической аутоиммунной холодовой гемоглобинурии назначают глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты (например, циклофосфамид или азатиоприн).
Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии носит преимущественно симптоматический характер и включает переливания эритроцитарной массы, применение антикоагулянтов непрямого действия и препаратов железа. При гипоплазии красного костного мозга могут назначаться глюкокортикостероиды (преднизолон), анаболические стероиды (метандиенон) или андрогены, а также антитимоцитарный иммуноглобулин. В случае выраженного гиперспленизма рассматривается возможность спленэктомии. Если другие методы лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии неэффективны, обсуждается вопрос о трансплантации костного мозга от HLA-совместимого донора.
Для профилактики развития гемоглобинурии рекомендуется избегать воздействия провоцирующих факторов, таких как отравления, интоксикации, инфекционные заболевания, избыточные физические нагрузки, травмы и т.д.