Открытый пневмоторакс

Пневмоторакс, считающийся открытым, характеризуется прямым соединением плевральной полости с атмосферой, как при вдохе, так и при выдохе, что приводит к уравниванию внутриплеврального давления с атмосферным. Существуют две формы: наружный открытый пневмоторакс, возникающий при циркуляции воздуха через дефект в грудной стенке, и внутренний открытый пневмоторакс, обусловленный поступлением воздуха через дефект в бронхе или трахее. Двусторонний открытый пневмоторакс является крайне опасным состоянием, почти всегда приводящим к летальному исходу. Пациенты с таким диагнозом подлежат госпитализации в отделения травматологии и торакальной хирургии.

Открытая форма пневмоторакса может перейти в закрытую при спонтанном закрытии раны в грудной стенке, прекращая поступление воздуха в плевральную полость. В случае, когда воздух проникает через раневой канал только во время вдоха, а при выдохе рана закрывается кожным лоскутом, препятствуя выходу воздуха из плевральной полости, развивается клапанный пневмоторакс.

Причины

В большинстве случаев открытый пневмоторакс является следствием проникающих ранений грудной клетки (например, ножевых или огнестрельных). В таких ситуациях воздух непрерывно поступает в плевральную полость и выходит из нее через раневой канал в грудной стенке. Реже причиной могут быть деструктивные процессы в легких (например, абсцесс легкого, кавернозный туберкулез, полостная форма рака легкого), повреждающие стенку крупного бронха. В этом случае плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальный свищ.

Патофизиология открытого пневмоторакса связана с нарушением вентиляции легких, непосредственным воздействием атмосферного воздуха на плевру и гемодинамическими изменениями. Повышенное давление в плевральной полости на стороне поражения вызывает коллапс легкого и исключает его из процесса дыхания. Во время вдоха в здоровое легкое поступает как атмосферный воздух, так и воздух, насыщенный углекислым газом, из спавшегося легкого. Во время выдоха небольшое количество воздуха из здорового легкого переходит в коллабированное легкое, частично расправляя его. Таким образом, возникает парадоксальное дыхание: спавшееся легкое совершает слабые дыхательные движения, противоположные движениям здорового легкого.

Глубина вдоха снижается, возникают серьезные нарушения вентиляции, расстройства газообмена, острая дыхательная и сердечная недостаточность. Шунтирование крови из спавшегося легкого приводит к быстрому нарастанию гипоксемии и гиперкапнии. Колебания внутриплеврального давления могут вызывать баллотирование средостения при вдохе и выдохе, что может привести к смещению сердца, аорты, перегибу и сдавлению крупных сосудов и бронхов. Потоки входящего и выходящего атмосферного воздуха раздражают плевральные рецепторы, вызывая ее высушивание и охлаждение. Без своевременного лечения пациенты с открытым пневмотораксом могут быстро умереть от кардиопульмонального шока.

Симптомы и диагностика

Общее состояние пациентов с открытым пневмотораксом обычно тяжелое. Часто наблюдается возбуждение и тревога. Беспокоит интенсивная колющая боль в груди, усиливающаяся при вдохе и кашле. Дыхание учащается и становится поверхностным, пульс становится частым и слабым, артериальное давление снижается. Кожа бледнеет и приобретает цианотичный оттенок.

При травматическом открытом пневмотораксе пациенты часто принимают положение лежа на поврежденной стороне груди. При осмотре видна зияющая рана в грудной клетке, через которую со свистом засасывается воздух при вдохе и выходит воздух и пенистая кровь при выдохе. Пациенты инстинктивно пытаются прикрыть рану рукой, одеждой или другими доступными средствами, чтобы облегчить свое состояние. При выходе воздуха под кожу может развиться подкожная эмфизема.

При узком и длинном раневом канале может возникнуть так называемый «сосущий пневмоторакс». В этом случае рана открывается только во время глубокого дыхания или при кашле, а признаки сердечно-легочной недостаточности нарастают медленно и долгое время не представляют непосредственной угрозы для жизни. Травматический открытый пневмоторакс часто сочетается с гемотораксом (гемопневмоторакс), что усугубляет состояние пациента из-за кровопотери и гиповолемического шока.

Грудная клетка становится асимметричной из-за исключения пораженного легкого из процесса дыхания. Перкуссия на стороне повреждения выявляет тимпанит, а аускультация - резко ослабленное дыхание. Рентгенография грудной клетки при открытом пневмотораксе показывает газ в плевральной полости, коллапс легкого, флотацию и смещение средостения. Если клиническая и рентгенологическая картина сочетаются с указанием на открытую травму грудной клетки, диагноз становится очевидным. Для подтверждения диагноза может потребоваться плевральная пункция.

Незамедлительное оказание помощи при открытом пневмотораксе

Первейшая задача на месте происшествия – преобразование открытой формы пневмоторакса в закрытую. Это достигается путем герметизации раневого отверстия с помощью окклюзионной повязки. Такая повязка должна соответствовать определенным требованиям: она должна перекрывать рану по площади, обеспечивать непроницаемость для воздуха (для чего применяются клеенка, полиэтилен, компрессная бумага или многослойная ватно-марлевая повязка) и прочно крепиться к коже с помощью бинта или пластыря. Параллельно проводится обезболивание, осуществляется медикаментозная поддержка сердечно-сосудистой и дыхательной систем, возмещается потеря крови, восстанавливается проходимость дыхательных путей, обеспечивается кислородная терапия или искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

В условиях стационара пациенту с открытым пневмотораксом проводится первичная хирургическая обработка раны с последующим ушиванием. Для декомпрессии плевральной полости выполняется её дренирование по Бюлау. При повреждении легочной ткани показана торакотомия для ревизии плевральной полости, ушивания раны легкого или, при необходимости, резекционные вмешательства.

В случаях, когда открытый пневмоторакс вызван не травмой, а деструктивными изменениями в легких, терапевтическая стратегия определяется основным заболеванием. Для расправления легкого организуется постоянная аспирация воздуха и жидкости из плевральной полости. Если дефект в бронхе не закрывается самостоятельно, может быть применена временная обтурация (пломбирование) бронха с использованием специальной поролоновой пробки. В результате создаются условия для восстановления объема легкого, либо происходит облитерация плевральной полости с устранением пневмоторакса. В иных ситуациях рассматривается вопрос о хирургическом лечении.

Открытый пневмоторакс всегда протекает с выраженной тяжестью, несет в себе риск развития плевропульмонального шока, пневмонии, эмпиемы плевры и гангрены легкого. Прогноз при данном состоянии всегда серьезный, а в случае запоздалого оказания помощи или при двустороннем пневмотораксе – крайне неблагоприятный.