Онихомикоз

Онихомикоз представляет собой распространённую грибковую инфекцию, поражающую ногтевые пластины. В болезнь может быть вовлечён как один, так и несколько ногтей на руках или ногах по отдельности, либо же наблюдается их сочетанное поражение. Клиническая картина грибкового поражения ногтей кистей и стоп полностью совпадает. Данный термин был введён в дерматологию в 1854 году, однако на территории России это заболевание впервые упомянуто в 1861 году. Патология может возникнуть в любом возрасте, и единственное различие, связанное с годами, касается времени, необходимого для излечения. Половая принадлежность не играет роли. Начало болезни возможно в любой сезон.

Распространённость инфекции находится в прямой зависимости от климата, который диктует потребность в продолжительном ношении тёплой и тесной обуви. К примеру, в Испании онихомикоз диагностируется лишь у 1,7% жителей, в Финляндии – у 8,4%, а в России – у 5% населения. На уровень заболеваемости также влияет социальное положение человека. Согласно исследованиям, от 10 до 20 процентов людей в мире инфицированы грибком ногтей, и среди всех дерматологических болезней, затрагивающих ногтевые пластины, на его долю приходится свыше трети случаев. Важность проблемы обусловлена увеличением числа заболевших, распространением инфекции в детской популяции и значительным количеством лиц со скрытой формой болезни.

Факторы развития онихомикоза

Пусковым механизмом заболевания служит патогенный или условно-патогенный грибок. К развитию онихомикоза предрасполагают травмы, плоскостопие, варикозная болезнь, повышенная потливость, сбои в эндокринной и иммунной системах, болезни крови и сосудов, длительная терапия гормонами, антибиотиками и цитостатиками, ношение неудобной обуви и пренебрежение правилами личной гигиены. Инфекция развивается постепенно: сначала грибок поражает кожу стоп или ладоней, и лишь затем внедряется в структуру ногтя.

На здоровую кожу возбудитель попадает с инфицированных предметов обихода или при контакте с заражённым человеком. С чешуйками поверхностного слоя кожи, содержащими жизнеспособные формы грибка, инфекционный агент переносится на неповреждённые покровы. Далее распространение происходит при касании загрязнённых участков тела. Колонизация грибком области под ногтем ведёт к бессимптомному размножению микроорганизма, достижению им значительной концентрации и последующему проникновению из-под свободного края ногтя в его роговые слои при любом провоцирующем факторе (например, травме ногтя или окружающих тканей). Проникнув в ногтевую пластину, грибок начинает активное размножение, создавая в её толще своеобразные туннели и ходы. Глубина поражения определяется как химическим составом ногтя, так и агрессивностью возбудителя.

Патоген продвигается по направлению к ногтевому ложу, причём скорость его распространения опережает естественный рост ногтевой пластины. Вместо того чтобы быть удалённым за пределы ногтя в процессе его обновления, грибок достигает его матрикса, вызывая патологические изменения как в самом ногте, так и в его ложе. Достигнув ногтевого ложа, возбудитель вызывает специфическое воспаление в дерме, повышает чувствительность подногтевой области, провоцирует отслоение ногтя и избыточное ороговение. Воспалительный процесс затрагивает и околоногтевые валики, что облегчает дальнейшее проникновение грибка в ноготь, где развиваются дистрофические нарушения.

Классификация грибкового поражения ногтей

В современной дерматологической практике применяются две основные системы классификации онихомикоза: одна базируется на характере структурных изменений ногтевой пластины, а другая - на локализации очага инфекции.

С точки зрения патологических преобразований ногтя выделяют три типа заболевания:

• Нормотрофический - форма и толщина ногтя остаются в пределах нормы, однако изменяется его окраска: на смену равномерному розовому цвету приходят беловатые полосы и пятна, расположенные преимущественно по боковым краям;
• Гипертрофический (гиперкератотический) - ногтевая пластина теряет блеск, утолщается и деформируется из-за выраженного подногтевого гиперкератоза, что может причинять дискомфорт при давлении обуви;
• Атрофический (онихолитический) - пластина приобретает буроватый оттенок, истончается, разрушается и отслаивается от ложа, наблюдаются признаки дистрофии.

В зависимости от места первичного внедрения грибковой инфекции различают такие клинические формы:

• Поверхностная (белая) - проявляется в виде опалово-белых, рыхлых, порошкообразных очагов на внешней поверхности практически неизменённой ногтевой пластины;
• Дистальная - поражение начинается от свободного (дальнего) края ногтя;
• Латеральная - грибок локализуется у одной или обеих боковых поверхностей (валиков);
• Проксимальная - патологический процесс стартует у основания ногтя, в области лунки;
• Тотальная - грибком поражена вся площадь ногтевой пластины;
• Дистально-латеральная - наиболее распространённая форма, при которой инфекция одновременно охватывает свободный край, боковые поверхности и подногтевую область.

Также в клинике может использоваться этиологическая классификация, имеющая ключевое значение для терапии, согласно которой онихомикоз подразделяют на дерматофитный, вызванный дрожжевыми грибами рода Candida, и плесневый.

Признаки и выявление онихомикоза

Клиническая картина зависит от стадии и тяжести процесса. Общими симптомами служат сопутствующее грибковое поражение кожи стоп или кистей с зудом, шелушением и трещинами. Выраженность симптомов определяется агрессивностью возбудителя и индивидуальной чувствительностью кожи. Непосредственно на ногтях отмечается появление желтых или белых пятен и полос, потеря прозрачности, изменение цвета. Возможны воспаление околоногтевых валиков, вторичное бактериальное инфицирование. Характерны нарушения питания ногтевой пластины и underlying дермы, что ведёт к изменению её плотности, консистенции и формы, формированию утолщений (гиперкератоза), повышенной ломкости и расслоению. В запущенных случаях происходит полное или частичное отделение пластины от ложа (онихолизис) с атрофическими изменениями.

Предварительный диагноз устанавливается на основании жалоб пациента и визуального осмотра. Для подтверждения используются специальные методы: просвечивание очага лампой Вуда (люминесцентная диагностика), исследование соскобов под конфокальным лазерным микроскопом, а также культуральный посев биоматериала на питательные среды для идентификации грибка. При необходимости исключения опухолевого процесса в под- и околоногтевой зоне проводят гистологическое и микробиологическое исследование. Дифференциальную диагностику онихомикСистематизация онихомикоза

В актуальной дерматологической практике принято использовать два основных подхода к классификации грибкового поражения ногтей, разделяя их по особенностям структурных трансформаций ногтевой пластины и по локализации очага инфекции.

Гистопатологически принято выделять три ключевых типа заболевания:

• Нормотрофический тип характеризуется неизменными параметрами и контуром ногтя. При этом теряется естественный оттенок пластины: на нем проступают светлые полосы и пятна преимущественно по бокам;
• Гиперкератотический тип сопровождается утратой блеска ногтя. Доминирующим симптомом становится подногтевой гиперкератоз, вызывающий деформацию пластины и болезненность во время движения;
• Атрофический тип проявляется потемнением рогового слоя и отделением ногтя от его ложа на фоне выраженных дистрофических процессов.

В зависимости от зоны первичного инфицирования выделяют следующие формы:

• Поверхностная - на ногте наблюдается беловатый налет, напоминающий рассыпанный порошок, при этом сама структура пластины почти не изменена;
• Дистальная - инфекция поражает участок ногтя, примыкающий к свободному краю;
• Латеральная - грибок развивается вдоль одной или обеих боковых сторон;
• Проксимальная - поражение начинается в области ногтевой лунки;
• Тотальная - инфекционный процесс охватывает всю площадь ногтя;
• Дистально-латеральная - комбинированная форма, при которой затрагиваются сам ноготь, подногтевая зона и прилегающие кожные валики.

Помимо вышеуказанных, врачи часто применяют классификацию по этиологическому фактору, что необходимо для подбора эффективного лечения. В этом случае выделяют грибковые поражения, вызванные дерматофитами, дрожжеподобными грибами (кандидозные) и плесневыми микроорганизмами.

Клиническая картина и методы выявления

Внешние признаки болезни напрямую зависят от стадии развития процесса. Несмотря на вариативность, существуют общие симптоматические маркеры: зуд, шелушение и трещины на коже подошв и ладоней, что свидетельствует о параллельном поражении эпидермиса. Интенсивность симптомов определяется агрессивностью грибка и чувствительностью организма пациента. Пациенты отмечают потерю прозрачности ногтей, появление желтоватых или белых пятен, возможные воспаления околоногтевых тканей и риски осложнений вторичной инфекцией. Среди прочих проявлений: нарушение питания тканей, утолщение ногтя, расслоение его структуры, повышенная хрупкость и онихолизис (отслоение от ложа), ведущий к постепенной атрофии.

Предварительный диагноз основывается на истории болезни и визуальном осмотре. Верификация проводится посредством люминесцентного анализа с использованием лампы Вуда, микроскопических исследований соскобов, а также культурального метода (посев на питательные среды). При подозрении на онкологические новообразования в области ногтя прибегают к биопсии и гистологическому анализу. Дифференциальную диагностику проводят, чтобы исключить такие заболевания, как псориаз, красный плоский лишай, экзема, кератодермия, болезнь Дарье, врожденная пахионихия, фотоонихолизис, различные виды травм или локальные ониходистрофии.

Терапия грибкового поражения ногтей

Тактика лечения зависит от клинической формы болезни. Для специалистов создан алгоритм – индекс КИОТОС, определяющий выбор лечебных мер в соответствии с типом онихомикоза, площадью распространения и выраженностью утолщения ногтя. При поверхностной форме достаточно местного лечения антигрибковыми, антибактериальными и отшелушивающими лаками и мазями, а также пластырями с клотримазолом и миконазолом.

Более глубокое повреждение ногтевой пластины с её частичным отслоением требует назначения системных или комбинированных схем. Это включает аппаратную обработку ногтя, приём пероральных противогрибковых средств из групп азолов и аллиламинов, лечение сопутствующих заболеваний и вспомогательную терапию препаратами, усиливающими кровообращение. Это обеспечивает доставку необходимой концентрации лекарства в хронический очаг инфекции.

Тотальное поражение ногтя грибком necessitates малотравматичного (посредством кератолитического пластыря) или хирургического удаления роговой пластины вместе с очисткой ложа, последующими антисептическими и антимикотическими перевязками, а также восстановительным лечением растворами желатина и витаминно-минеральными комплексами. На завершающем этапе рекомендованы физиотерапевтические процедуры: УВЧ, амплипульстерапия, диатермия и иные методы. Длительность лечебного курса устанавливается на основе индекса КИОТОС. Применение современных лекарств делает терапию онихомикоза результативной, однако в 10% случаев возможны повторы заболевания, требующие персонифицированного подхода.

Предупреждение онихомикоза

Различают первичную и вторичную профилактику. Первичная направлена на недопущение развития болезни у здоровых лиц, вторичная – на предотвращение повторного случая. Основу первичной профилактики составляет соблюдение норм личной гигиены, регулярный и правильный уход за ногтями, профилактическое нанесение наружных антимикотиков (лаков, кремов) при визитах в бассейны, сауны, бани, спортивные клубы, а также своевременное обращение к специалисту при первых признаках патологии.

Вторичная профилактика базируется на точном дифференцировании повторного заражения и истинного рецидива, что критически важно для выбора лечения. Прогноз условно благоприятный, с учётом эстетических изъянов, ухудшающих самочувствие пациентов, продолжительности лечения и риска возврата инфекции.