Перелом лодыжек

Травматическое повреждение лодыжек - один из наиболее часто встречающихся видов костных повреждений. Данный вид травмы может возникнуть у любого человека, независимо от возраста и половой принадлежности, однако наиболее подвержены ему лица среднего и пожилого возраста из-за ухудшения двигательной координации и общего снижения физической активности. В зимний период, особенно во время гололеда, отмечается значительный рост числа переломов лодыжек. Повреждение может сопровождаться разрывом связок, подвывихом и смещением костных отломков, или протекать без таковых. В зависимости от количества поврежденных лодыжек, перелом классифицируется как одно-, двух- или трехлодыжечный. Прогноз, тактика лечения и его продолжительность определяются характером перелома.

Данная травма может сочетаться с переломами других костей конечностей, травмами грудной клетки, черепно-мозговыми травмами, переломами таза, тупыми травмами живота, повреждениями почек и другими. Изолированные переломы лодыжек, как правило, являются закрытыми. При множественных травмах часто наблюдаются открытые повреждения и размозжения тканей. Лечение осуществляется специалистами травматологами.

Причины возникновения

В большинстве случаев перелом лодыжек является изолированным повреждением, возникающим в результате подворачивания ноги. Реже данная патология встречается в составе сочетанных травм. В таких случаях перелом может быть вызван ударом, падением тяжелых предметов или сдавлением голеностопного сустава при дорожно-транспортных происшествиях или на производстве.

Классификация

В травматологии и ортопедии, в зависимости от механизма повреждения, выделяют следующие типы переломов лодыжек:

• Пронационно-абдукционные переломы. Возникают при избыточном насильственном вывороте стопы наружу. Характеризуются отрывом внутренней лодыжки у ее основания, сочетающимся с переломом наружной лодыжки на уровне сустава или на 5-7 см выше, в самой тонкой части малоберцовой кости. Может произойти разрыв передней межберцовой связки с небольшим (1-2 мм) расхождением костей голени. В тяжелых случаях возможен разрыв обеих межберцовых связок с формированием выраженного подвывиха стопы кнаружи;
• Супинационно-аддукционные переломы. Возникают при насильственном чрезмерном повороте стопы внутрь. Типичен перелом наружной лодыжки на уровне сустава или отрыв ее верхушки. Линия перелома внутренней лодыжки располагается выше, чем при пронационно-абдукционных переломах, и часто затрагивает нижневнутреннюю часть большеберцовой кости. Возможен подвывих стопы кнутри;
• Ротационные переломы. Формируются при чрезмерном выкручивании стопы (чаще наружу, реже внутрь). Обычно наблюдается перелом обеих лодыжек на уровне сустава, при сильном воздействии возможен также отрыв заднего края большеберцовой кости с образованием треугольного фрагмента;
• Изолированные сгибательные переломы заднего края большеберцовой кости. Возникают при насильственном подошвенном сгибании стопы, встречаются достаточно редко. Сопровождаются образованием треугольного отломка. Смещение, как правило, отсутствует;
• Изолированные разгибательные переломы переднего края большеберцовой кости. Возникают при насильственном тыльном сгибании стопы или при прямом ударе в область голеностопного сустава спереди. При этом треугольный отломок формируется не на задней, а на передней поверхности большеберцовой кости, часто наблюдается смещение фрагмента кпереди и вверх;
• Комбинированные (сочетанные) переломы. Возникают при одновременном воздействии нескольких вышеописанных механизмов.

В клинической практике повреждения одной лодыжки называют однолодыжечными переломами, повреждения обеих лодыжек (внутренней и наружной) – двухлодыжечными, а переломы обеих лодыжек в сочетании с переломом переднего или заднего края большеберцовой кости – трехлодыжечными. Одно- и двухлодыжечные переломы в 50-70% случаев не сопровождаются смещением костных фрагментов. Трехлодыжечные переломы относятся к тяжелым повреждениям, при которых обычно наблюдается значительное смещение, расхождение вилки голеностопного сустава, подвывих и разрыв связок.

Признаки

Больной жалуется на болевые ощущения в области голеностопного сустава или непосредственно в зоне поврежденной лодыжки. Интенсивность проявления симптомов напрямую обусловлена степенью травмирования связочного аппарата, а также наличием смещения щиколоток, стопы и дистального отдела большеберцовой кости. В случаях повреждений без смещения (особенно при однолодыжечных переломах) клиническая картина может быть схожа с ушибом или растяжением связок. Отек носит локальный характер, кровоизлияния в области сустава выражены слабо или отсутствуют. Опора и передвижение умеренно затруднены. Осевая нагрузка вдоль голени вызывает боль, но возможна. При прощупывании болезненность ощущается выше верхушки лодыжек. Отмечается положительный «симптом иррадиации боли» – появление боли в области щиколоток при сдавливании костей голени в ее средней части.

При переломах со смещением сустав значительно отекает и деформируется. Кожа приобретает синюшный или багровый оттенок, наблюдаются выраженные кровоподтеки, которые иногда распространяются на тыльную и подошвенную части стопы. Контуры лодыжек не просматриваются из-за отека. Между голенью и стопой формируется угол, открытый латерально или медиально (в зависимости от типа подвывиха). Выявляется аномальная подвижность, в некоторых случаях может определяться костная крепитация. Движения и способность опираться на ногу невозможны из-за сильной боли.

Диагностика

Переломы лодыжек необходимо отличать от повреждений связок голеностопного сустава. При переломах боль, как правило, ощущается выше, максимальная болезненность определяется при пальпации костей, а не мягких тканей. Для точной постановки диагноза назначается рентгенография голеностопного сустава в двух стандартных проекциях (латеральной и переднезадней). На рентгеновских снимках визуализируются линии переломов, направление и степень смещения костных отломков, тип подвывиха и степень расхождения костей голени. В неясных случаях назначают КТ голеностопного сустава, а для оценки состояния мягких тканей – МРТ голеностопного сустава.

Лечение переломов голеностопного сустава

Ключевая задача при терапии повреждений в области лодыжек – максимально точное восстановление правильной анатомической структуры голеностопа. Это необходимо, так как без корректного восстановления полноценная работа сустава не представляется возможной. Если перелом произошел без смещения костных отломков, целостность сустава не нарушена, и достаточно наложения гипсовой повязки на срок от одного до двух месяцев. В случаях переломов со смещением требуется проведение закрытой одномоментной репозиции.

Процедура репозиции выполняется в условиях стационара под местной анестезией. В случае подвывиха сустава латерально, врач-травматолог оказывает давление одной рукой на наружную часть сустава, а другой – на внутреннюю поверхность голени, выше уровня лодыжки. После устранения подвывиха, специалист сдавливает область голеностопной вилки, устраняя расширение между костями голени. При медиальном подвывихе сустава выполняются аналогичные действия, однако положение рук врача меняется на противоположное: одна рука – на внутренней части сустава, вторая – на внешней поверхности голени над лодыжкой.

При повреждении задней части большеберцовой кости стопе придают положение тыльного сгибания, выдвигая ее вперед. При травме передней части – стопу сгибают в подошвенном направлении, отводя назад. После этого накладывается гипсовая повязка в положении гиперкоррекции, и для контроля проводится рентгенография. Пациенту прописываются обезболивающие препараты и УВЧ-терапия. После уменьшения отека гипсовую повязку заменяют на циркулярную. Длительность иммобилизации определяется характером повреждения: один месяц при переломах одной лодыжки, два месяца – при переломах двух лодыжек и три месяца – при переломах трех лодыжек.

Хирургическое вмешательство

Показаниями к оперативному вмешательству являются невозможность устранения смещения лодыжек, наличие подвывиха стопы и расхождение вилки, а также невозможность сохранения фрагментов кости в правильном положении консервативными методами. Кроме того, хирургическое лечение показано при случаях несросшихся переломов, сильных болевых ощущениях, выраженных нарушениях функциональности и статики. При свежих травмах операцию обычно проводят в период со второго по пятый день после получения травмы, при застарелых – в плановом порядке.

Для фиксации внутренней лодыжки используют двухлопастной гвоздь или винты. При разрывах межберцового синдесмоза выполняется сближение костей голени с использованием длинного винта или специального болта. Наружная лодыжка фиксируется гвоздем или спицей. При переломах переднего и заднего краев проводят остеосинтез лодыжек с использованием винтов или гвоздей. В завершении рана ушивается послойно и дренируется, накладывается гипсовая повязка. В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, анальгетики, УВЧ-терапия и лечебная физкультура. После снятия гипса проводятся мероприятия по восстановлению подвижности сустава.

Прогноз и профилактика

Переломы лодыжек без смещения обычно хорошо заживают и не вызывают дискомфорта в будущем. В ряде случаев могут наблюдаться незначительные боли, обусловленные погодными условиями или значительными нагрузками на сустав. При корректно репонированных переломах со смещением в редких случаях может развиться посттравматический болевой дистрофический синдром, который проявляется в виде интенсивных болей в голеностопе и стопе, делающих невозможной опору на ногу. Причиной синдрома являются сосудистые и нейротрофические нарушения. Лечение включает консервативные методы: электрофорез с новокаином, парафинотерапия, новокаиновые блокады, ЛФК и прием витаминов. Как правило, выздоровление наступает в течение года.

Результатом нерепонированных переломов лодыжек, сопровождающихся смещением, являются постоянные боли, деформация и отечность сустава, ограничение подвижности, шаткость и неуверенность при ходьбе, хромота. Впоследствии быстро развивается деформирующий артроз, который значительно усложняет опору и движения в голеностопе. В таких ситуациях необходимо проведение восстановительных операций, которые могут включать иссечение рубцовых тканей, остеосинтез с применением различных металлоконструкций, использование костных трансплантатов и пластику связок. Профилактические меры направлены на снижение травматизма.