Абсцесс дугласова пространства

Согласно оценкам экспертов в области гинекологии и хирургии, патология, известная как абсцесс дугласова пространства, диагностируется в 1-3% клинических случаев, причем в 0,06-0,11% - как последствие хирургических вмешательств. Данное состояние является достаточно распространенным типом абсцессов, локализующихся в брюшной полости. При этом заболевании происходит формирование инкапсулированного гнойного очага в ректовагинальном углублении у женщин и ректовезикальном углублении у мужчин.

Причины

Причины развития абсцесса дугласова пространства чаще всего связаны с деструктивными формами острого аппендицита (такими как флегмонозный, гангренозный или перфоративный) при атипичном тазовом расположении аппендикса. У женского пола провоцирующим фактором могут выступать гнойные поражения придатков матки (аднекситы, пиосальпинксы). В более редких ситуациях развитию абсцесса предшествуют перфорации дивертикулов толстой кишки, парапроктиты, а также распространенные формы перитонита.

Микрофлора, вызывающая гнойное воспаление, представлена неспецифическими возбудителями, такими как стафилококки, кишечная и паракишечная палочки, стрептококки, синегнойная палочка и другие. Возникновению абсцесса способствует ослабление защитных сил организма и увеличение агрессивности патогенных микроорганизмов.

Патогенез

Патогенез абсцесса дугласова пространства всегда носит вторичный характер. Анатомические особенности строения малого таза, в который открываются брыжеечные синусы и каналы, создают условия для скопления крови, серозной жидкости или гнойного экссудата в дугласовом пространстве. Недостаточная ревизия и очищение операционной раны, неадекватное дренирование и санация области малого таза приводят к формированию абсцесса в самом низком участке брюшной полости – дугласовом пространстве.

Симптомы

Симптоматика абсцесса чаще всего проявляется через 5-10 дней после хирургического вмешательства, произведенного по поводу первичного гнойного заболевания. Первыми признаками являются общие неспецифические симптомы, среди которых внезапный озноб, повышение температуры тела до высоких значений, учащенное сердцебиение, тошнота, головная боль. Наряду с этим, пациенты ощущают чувство распирания и интенсивные боли в нижней части живота, которые усиливаются при движении, ходьбе и во время физиологических актов. Также могут отмечаться такие симптомы, как частое и болезненное мочеиспускание, тенезмы, жидкий стул с примесью слизи и крови, недержание кишечных газов и кала.

Осложнения абсцесса

Крупные абсцессы, окруженные выраженным инфильтратом, иногда приводят к сдавливанию прямой кишки, вызывая механическую непроходимость кишечника. Развитие заболевания может осложниться прорывом гнойника в брюшную полость или в полые органы, такие как мочевой пузырь, матка или прямая кишка.

Длительное существование тазового абсцесса может спровоцировать развитие тромбофлебита вен малого таза и тромбоэмболических осложнений.

Диагностический процесс

Во время консультации у гастроэнтеролога важным этапом является сбор подробного анамнеза. Специалист уделяет особое внимание информации о перенесенных в недавнем прошлом операциях и заболеваниях, так как это может указывать на вероятность развития абсцесса в дугласовом пространстве.

При пальпации выявляется повышенная чувствительность в области малого таза, локальное мышечное напряжение, а также положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При ректальном или вагинальном обследовании обнаруживается болезненное, тугоэластичное образование с участком размягчения и ощущением флюктуации в центре. У пациенток женского пола абсцесс дугласова пространства можно пропальпировать выше шейки матки, отмечается выпячивание заднего свода влагалища. Для проведения дифференциальной диагностики с тубоовариальным абсцессом у женщин назначается ультразвуковое исследование органов малого таза. Для исключения абсцесса предстательной железы у мужчин проводится УЗИ простаты.

В случаях, когда дифференциальная диагностика затруднена, может потребоваться выполнение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Для окончательного подтверждения диагноза абсцесса дугласова пространства проводится диагностическая пункция гнойного очага под контролем ультразвука через прямую кишку или задний свод влагалища. Полученный гнойный материал направляется на бактериологическое исследование.

Терапевтические подходы при абсцессе дугласова пространства

На стадии инфильтрации назначаются микроклизмы и антибактериальные препараты. После того, как абсцесс сформировался (о чем свидетельствует размягчение инфильтрата и появление флюктуации), производится вскрытие гнойника. Абсцессы дугласова пространства дренируют через стенку прямой кишки или через задний свод влагалища. Первым этапом выполняется пункция гнойного образования толстой иглой.

После получения гноя, чтобы обеспечить его свободный отток из полости абсцесса, отверстие, образовавшееся после пункции, рассекается, расширяется тупым путем; затем в него устанавливается двухпросветный дренаж (или катетер с раздуваемой манжеткой). После операции проводится санация гнойной полости.

Для вскрытия абсцесса дугласова пространства у женщин может быть применена задняя кольпотомия. Если вскрытие абсцесса трансперинеальным или трансвагинальным путем невозможно, прибегают к оперативному доступу в подвздошной области с последующей установкой дренажа в малый таз.

Прогноз и меры профилактики

При единичном абсцессе дугласова пространства и своевременно начатом лечении прогноз благоприятный – наступает полное выздоровление пациента. Осложнения абсцесса дугласова пространства могут возникнуть при прорыве гнойника в брюшную полость или в соседние органы.

Профилактика абсцесса дугласова пространства подразумевает тщательную ревизию и санацию брюшной полости во время операций, остановку кровотечений, а также своевременное лечение гнойных тубоовариальных образований и парапроктита. После осложненной аппендэктомии в послеоперационном периоде необходимо регулярно проводить влагалищное или ректальное обследование для ранней диагностики абсцесса дугласова пространства.