Ложный круп

Ларингит стенозирующего типа, возникающий как проявление дифтерии, принято называть истинным крупом. В ситуациях, когда стенозирующий ларингит вызван другими инфекционными агентами, говорят о ложном крупе. В сфере отоларингологии для обозначения ложного крупа используют ряд взаимозаменяемых терминов, таких как стенозирующий ларингит, острый обструктивный ларингит, ларингит подскладочного пространства или подсвязочный ларингит. Ложный круп преимущественно поражает детей младшего возраста, что объясняется спецификой строения их гортани: воронкообразной формой, небольшими размерами и рыхлой структурой подскладочной клетчатки. Эти анатомические особенности создают благоприятные условия для быстрого развития воспаления и отека. У взрослых чаще встречается дифтерийный (истинный) круп. Наибольшее число случаев ложного крупа наблюдается у детей в возрасте от года. Дети старше шести лет редко заболевают ложным крупом, составляя лишь около 9% от общего числа пациентов. Заболеваемость ложным крупом имеет выраженный сезонный характер, достигая пика в конце осеннего и начале зимнего периода.

Причины

В большинстве случаев причиной возникновения ложного крупа является вирусная инфекция, вызванная в основном вирусами парагриппа, гриппа и аденовирусами. Реже встречаются случаи, связанные с вирусом кори, простого герпеса, ветряной оспы или коклюша. Бактериальный ложный круп, обусловленный гемофильной палочкой, стрептококками, стафилококками или пневмококками, встречается относительно редко и характеризуется более тяжелым течением. Обычно ложный круп развивается как осложнение таких заболеваний, как острый ринит, фарингит, аденоидит, ОРВИ, корь, ветряная оспа, скарлатина и другие инфекции. В некоторых случаях он может быть связан с обострением хронического тонзиллита. Факторами, способствующими развитию заболевания, являются ослабленное состояние организма ребенка вследствие родовой травмы, гипоксии плода во время родов, рахита, диатеза, искусственного вскармливания, недостатка витаминов и ослабленного иммунитета.

Патогенез

Патогенез ложного крупа отличается от обычного ларингита тем, что воспалительные процессы в гортани приводят к ее стенозированию, то есть сужению просвета. Стеноз гортани при ложном крупе развивается в результате нескольких патогенетических механизмов. Во-первых, воспаление при ложном крупе характеризуется выраженным отеком под голосовыми связками, что приводит к сужению просвета гортани в этой области. Во-вторых, возникает рефлекторный спазм мышц, сужающих гортань, который еще больше усиливает стеноз. В-третьих, воспаление стимулирует повышенную секрецию желез слизистой оболочки гортани, что приводит к образованию большого количества вязкой мокроты. Эта мокрота, а также некротические наложения, закупоривают суженный просвет гортани.

Перечисленные механизмы приводят к развитию обструктивного синдрома, то есть нарушению нормального прохождения воздуха по дыхательным путям. На начальной стадии ложного крупа недостаток кислорода в организме компенсируется усиленной работой дыхательных мышц и более частым дыханием. С увеличением степени стеноза и обструкции может наступить стадия декомпенсации. Выраженный стеноз при ложном крупе приводит к гипоксии, то есть кислородному голоданию, которое негативно влияет на работу центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, а также всех органов и тканей.

Классификация

В зависимости от возбудителя, выделяют ложный круп вирусной и бактериальной природы. По наличию или отсутствию сопутствующих осложнений, псевдокруп классифицируется на осложненный и неосложненный типы.

В клинической практике наиболее распространена классификация ложного крупа по степени сужения гортани. При компенсированной стадии стеноза (I степень) наблюдается затрудненный вдох (инспираторная одышка) при эмоциональном возбуждении или физической активности. Псевдокруп с субкомпенсированной стадией стеноза (II степень) характеризуется инспираторной одышкой не только при нагрузке, но и в состоянии покоя. Декомпенсированная стадия стеноза (III степень) проявляется выраженной инспираторной или смешанной одышкой, возможно появление парадоксального дыхания. При псевдокрупе с терминальной стадией стеноза (IV степень) развивается острая нехватка кислорода, приводящая к летальному исходу.

Симптоматика ложного крупа

Во многих случаях псевдокруп развивается на 2-3 день после начала острой респираторной инфекции. Появляется характерная для крупа триада признаков: кашель с «лающим» оттенком, охриплость голоса и стридор – шумное дыхание, обусловленное уменьшением просвета гортани. Отмечается затруднение вдоха. Ребенок проявляет признаки беспокойства и возбуждения. Интенсивность повышения температуры тела зависит от типа патогена и реактивности иммунной системы. Возможен как незначительный подъем температуры (чаще при парагриппе), так и повышение до 40 °С (преимущественно при гриппе). При осмотре ребенка с псевдокрупом часто обнаруживается увеличение шейных лимфатических узлов (лимфаденит). При вдохе могут прослушиваться свистящие хрипы сухого характера.

Клинические проявления псевдокрупа напрямую зависят от выраженности сужения гортани:

• I степень стеноза характеризуется появлением одышки только при физической активности и эмоциональном напряжении ребенка. При аускультации выявляется удлиненный вдох и наличие в легких единичных свистящих хрипов, возникающих преимущественно на вдохе.
• II степень стеноза отличается наличием одышки в состоянии покоя. При вдохе отмечается втяжение надгрудинной ямки и межреберных промежутков. При аускультации прослушиваются сухие хрипы. Появляется синюшность носогубной области, указывающая на незначительную кислородную недостаточность. Наблюдается учащение сердечного ритма, возбуждение, нарушения сна.
• III степень стеноза. Отмечается выраженная инспираторная одышка с втяжением при дыхании надгрудинной ямки, межреберных промежутков и подложечной области. У пациента с псевдокрупом наблюдается выраженный «лающий» кашель, появляется нарушение голоса (дисфония) и парадоксальное дыхание. Возможна смешанная одышка, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Цианоз приобретает распространенный характер. Пульс слабый, с перебоями на вдохе, учащенный. Беспокойство ребенка сменяется апатией, сонливостью, возникает дезориентация. В легких при вдохе и выдохе прослушиваются сухие и влажные хрипы различного калибра, отмечается приглушенность сердечных тонов.
• IV степень стеноза характеризуется отсутствием характерного для псевдокрупа «лающего» кашля и шумного дыхания. Наблюдается нерегулярное поверхностное дыхание, снижение артериального давления, замедление сердечного ритма. Возможны судорожные припадки. Сознание пациента с псевдокрупом нарушено, переходит в гипоксическую кому. Псевдокруп с IV степенью стеноза может привести к смерти из-за развития удушья.

Характерной особенностью является изменчивая динамика обструктивного синдрома и инспираторной одышки на протяжении суток: от резко выраженных до почти незаметных. Однако максимальная выраженность симптомов отмечается в ночное время. Именно ночью возникают приступы псевдокрупа, обусловленные выраженным сужением гортани. Они проявляются нарастающим ощущением нехватки воздуха, страхом и двигательным беспокойством ребенка, сильной одышкой, характерным кашлем, посинением вокруг рта и бледностью кожных покровов.

Побочные эффекты

Нарушение дыхательной функции при ложном крупе, особенно при стенозе II-III степеней, способствует присоединению бактериальной инфекции и формированию гнойно-фибринозных отложений на слизистой оболочке гортани. Инфекционный процесс, распространяясь дистальнее, может спровоцировать острый трахеобронхит, обструктивный бронхит или пневмонию. Помимо прочего, круп может осложняться развитием синусита, воспаления среднего уха (отита), ангины, конъюнктивита и гнойного менингита.

Диагностика ложного крупа

Диагностика ложного крупа осуществляется педиатром или ЛОР-врачом на основании характерных клинических признаков, данных анамнеза (связь заболевания с предшествующей респираторной инфекцией), результатов физикального осмотра и аускультации легких. В качестве дополнительных методов обследования применяются микроларингоскопия и бактериологическое исследование мазка из ротоглотки для обнаружения и идентификации бактериального возбудителя. При подозрении на хламидийную или микоплазменную этиологию заболевания, что встречается в некоторых случаях, используют ПЦР и ИФА методы. Для исключения грибковой инфекции проводят микроскопию мазка и посев на питательную среду Сабуро. Тяжесть гипоксии оценивается по результатам анализов кислотно-основного состояния и газового состава крови. Для диагностики осложнений, возникших на фоне ложного крупа, может потребоваться рентгенография легких, фарингоскопия, риноскопия, отоскопия, а также рентгенография придаточных пазух носа.

Дифференциальная диагностика

Важно отличать ложный круп от истинного (дифтерийного). Дифтерийный круп прогрессирует постепенно, вызывая нарастающий стеноз гортани, сопровождающийся нарушением голоса (дисфонией) вплоть до его полной потери. При ложном крупе также может наблюдаться нарушение голоса, но афония не характерна. Для истинного крупа типично отсутствие усиления голоса во время плача или крика, в то время как при ложном крупе усиление голоса сохраняется. Подтвердить диагноз дифтерийного крупа позволяет обнаружение характерных дифтерийных налетов при осмотре гортани и выявление возбудителя дифтерии при бактериологическом исследовании.

Дифференциальный диагноз ложного крупа также проводится с другими состояниями, сопровождающимися стенозом гортани, такими как аллергический отек, попадание инородного тела, острый эпиглоттит, заглоточный абсцесс, новообразования гортани, поражение гортани при врожденном сифилисе, приступ бронхиальной астмы, врожденный стридор и другие.

Терапевтические подходы при ложном крупе

Основная задача лечения ложного крупа – предотвращение и купирование приступов стеноза гортани, уменьшение воспаления и отека подскладочного пространства. Необходимо устранить факторы, провоцирующие приступ. Рекомендуется обеспечить приток свежего воздуха, обильное щелочное питье, исключить из рациона продукты, раздражающие горло. Предпочтительно использовать лекарственные формы в виде сиропов, рассасывающих таблеток, аэрозолей и ингаляций. При непродуктивном кашле показаны противокашлевые препараты (кодеин, корень солодки, термопсис, окселадин, преноксдиазин).

Для уменьшения отека применяют антигистаминные средства (мебгидролин, дифенгидрамин, хифенадин). При выраженном стенозе гортани назначают глюкокортикоидные препараты, седативные и спазмолитические средства. При бактериальной природе ложного крупа или развитии инфекционных осложнений показана антибиотикотерапия. Вирусный ложный круп лечат противовирусными препаратами.

Приступы при ложном крупе обусловлены рефлекторным спазмом гортани, для купирования которого можно использовать альтернативные рефлекторные воздействия, например, надавливание на корень языка для провоцирования рвотного рефлекса или щекотание в носу для вызывания чихания. Также применяют горячие ножные ванны, теплые компрессы на область гортани и грудь, банки на спину.

Прогнозирование исхода при ложном крупе

При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз ложного крупа благоприятный, как правило, наступает полное выздоровление. В случаях, когда лечение начато на стадии декомпенсации, возможны тяжелые осложнения и переход в терминальную стадию с летальным исходом.