Стеноз пищевода

Пищевод – это полый мышечный орган, имеющий форму цилиндра, примерно 25 см в длину и соединяющий глотку с желудком. Анатомически в нем выделяют три отдела: шейный, грудной и кардиальный (брюшной). Просвет пищевода непостоянен по всей его длине. В пищеводной трубке есть естественные сужения, которые находятся в районе перстневидного хряща, разветвления трахеи и отверстия диафрагмы. Основная функция пищевода – транспортировка пищи из ротовой полости в желудок, поэтому нарушение его работы влечет за собой каскад расстройств в процессе пищеварения.

Пищевод тесно контактирует с рядом жизненно важных органов, включая трахею, левый бронх, нисходящую аорту, перикард, медиастинальную плевру, грудной лимфатический проток и блуждающий нерв. В связи с этим, сужение пищевода может быть осложнено широким спектром заболеваний, затрагивающих как сам пищевод, так и органы средостения, грудной и брюшной полостей.

Причины

Причины сужения пищевода разнообразны. Врожденный стеноз пищевода – это порок развития, возникающий в эмбриональном периоде. Его причинами могут быть гипертрофия мышечного слоя пищевода, наличие хрящевых или фиброзных колец в его стенке, а также образование тонких мембран из слизистой оболочки.

Приобретенные стенозы пищевода имеют большее количество причин. Практически любое заболевание пищевода может привести к сужению его просвета в той или иной степени. Часто стеноз развивается на фоне эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита и рубцующихся пептических язв пищевода. Язвенные поражения слизистой пищевода, в свою очередь, могут возникать при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хроническом гастрите, язвенной болезни желудка, токсикозах беременности с неукротимой рвотой и других состояниях.

В некоторых случаях причиной стеноза пищевода являются тяжелые инфекционные эзофагиты, развивающиеся при дифтерии, скарлатине, туберкулезе, сифилисе и других инфекциях. Нередко к стенозу приводят травмы, такие как химические ожоги пищевода или повреждения его стенки инородными телами или инструментами во время эндоскопических исследований, зондирования, бужирования и других манипуляций. К редким причинам стеноза пищевода относятся последствия лучевой терапии, склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода, микозы и коллагенозы (например, системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит).

Стенозы пищевода могут быть вызваны доброкачественными или злокачественными опухолями. При этом причина стеноза может находиться не в самом пищеводе, а вне его. В таких случаях пищевод может быть сдавлен аномально расположенными сосудами, аневризмой аорты, опухолями средостения или увеличенными лимфатическими узлами.

Классификация

Классификация стенозов пищевода основана на различных критериях. По этиологии выделяют врожденные (10%) и приобретенные (90%) стенозы. По степени тяжести стенозы варьируются от незначительного сужения просвета до полной непроходимости пищеводной трубки.

В зависимости от локализации различают высокие стенозы (в шейном отделе), средние (на уровне аорты и бифуркации трахеи), низкие (эпифренальные и кардиальные) и комбинированные (затрагивающие пищевод и желудок). По протяженности выделяют короткие стриктуры (до 5 см), протяженные (более 5 см), субтотальные и тотальные.

Эндоскопическая картина позволяет выделить четыре степени стеноза пищевода:

• I степень – диаметр суженного участка составляет от 9 до 11 мм; эндоскоп среднего калибра может пройти через сужение;
• II степень – просвет пищевода сужен до 6-8 мм; через стриктуру можно провести фибробронхоскоп;
• III степень – диаметр стенозированного участка составляет 3-5 мм; зона стеноза проходима для ультратонкого фиброэндоскопа;
• IV степень – просвет пищевода сужен до 1-2 мм или полностью отсутствует; даже ультратонкий фиброскоп не может пройти через сужение.

Проявления сужения пищевода

Ярко выраженные врождённые формы стеноза пищевода проявляются вскоре после рождения: у новорождённого наблюдаются частые срыгивания непереваренного молока, повышенное слюноотделение и выделение слизи из носовой полости. При умеренно выраженных врожденных стенозах, как правило, признаки патологии становятся заметными с изменением рациона ребёнка и введением прикорма. Приобретённые сужения пищевода обычно развиваются постепенно, не сразу.

Ключевым признаком, позволяющим предположить наличие стеноза пищевода, является нарушение глотательной функции – дисфагия. Тяжесть дисфагии классифицируется по 4 степеням, в зависимости от выраженности нарушения проходимости пищи. Для 1 степени дисфагии характерны эпизодические сложности при глотании твёрдой пищи, а также болевые ощущения при продвижении пищевого комка по пищеводу. При 2 степени дисфагии возможно проглатывание только полужидкой пищи; при 3 степени – исключительно жидких продуктов; при 4 степени становится невозможным даже проглатывание слюны и воды. Жёсткая и недостаточно измельченная пища скапливается перед суженным участком, что провоцирует повышенное слюноотделение, рвоту и боль за грудиной. При стенозах в верхних отделах пищевода пища и жидкость при глотании нередко попадают в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы кашля и ощущение нехватки воздуха. Длительное существование стеноза в нижних отделах пищевода приводит к расширению его участка над сужением и срыгиванию пищей после приёма пищи. Из-за проблем с питанием пациент быстро теряет вес.

Крупные фрагменты пищи могут застревать в области сужения, приводя к полной закупорке пищевода, что требует немедленного проведения эзофагоскопии. У пациентов с сужением пищевода нередко диагностируются аспирационные пневмонии, новообразования в области стриктуры, а также спонтанные или травматические повреждения стенки пищевода.

Диагностика

Предположение о наличии стеноза пищевода, основанное на клинических проявлениях, подтверждается с помощью рентгенологического и эндоскопического исследований.

Во время эзофагоскопии определяется уровень и ширина сужения просвета органа, проводится визуальный осмотр слизистой оболочки и берётся биопсия для установления причины сужения пищевода, выявляются язвенные, рубцовые изменения и опухоли. Ограничение эндоскопического метода заключается в невозможности осмотра участков пищевода, расположенных дистальнее стеноза.

При рентгенографии пищевода с использованием бариевой взвеси оценивается проходимость контрастного вещества, исследуются контуры органа, рельеф слизистой и перистальтика, определяются дефекты наполнения на всём протяжении пищевода. В процессе дифференциальной диагностики исключаются стоматит, фарингит, дивертикулы пищевода, а также наличие инородных тел в просвете пищевода.

Терапия сужения пищевода

До момента полного разрешения сужения пищевода назначается облегченное питание, состоящее из продуктов с жидкой или полужидкой консистенцией. При пептических стриктурах в пищеводе целесообразно применение препаратов, снижающих кислотность, а также средств с обволакивающим действием.

В большинстве случаев, лечение доброкачественных сужений пищевода проводится посредством бужирования или баллонной дилатации. Для эндоскопического увеличения просвета суженного пищевода применяются бужи и баллонные катетеры, последовательно увеличивающиеся в диаметре. В случае плотных рубцов или стриктур, не реагирующих на расширение, может потребоваться эндоскопическое рассечение с использованием электрохирургических инструментов. При опухолевых сужениях или сдавливании пищевода извне осуществляется эндопротезирование, заключающееся в установке саморасширяющегося стента в просвет органа.

При рецидивирующих, обширных и выраженных сужениях пищевода может потребоваться резекция суженного участка с последующей эзофагопластикой – заменой удаленной части желудочным или кишечным трансплантатом. В случаях тяжелого истощения пациента или при невозможности проведения хирургического вмешательства может быть выполнена гастростомия для обеспечения энтерального питания.

Прогноз и предупреждение

Эффективность терапии сужения пищевода варьируется в зависимости от его причины и выбранного метода лечения. Наиболее хорошие результаты наблюдаются при лечении доброкачественных стриктур с использованием эндопротезирования или резекции пищевода. Более часто повторное сужение возникает после эндоскопической дилатации и бужирования.

Предупреждение сужения пищевода включает своевременное лечение эзофагита, ГЭРБ, гастрита и других заболеваний, а также исключение травм пищевода посторонними предметами, агрессивными химическими веществами или медицинскими инструментами.