Аденомиоз

Аденомиоз представляет собой внедрение ткани эндометрия в мышечный слой матки. Как правило, он диагностируется у женщин в репродуктивном возрасте, наиболее часто после 27-30 лет. В редких случаях может быть врожденным. После менопаузы заболевание регрессирует самостоятельно. По распространенности аденомиоз занимает третье место среди гинекологических патологий, уступая аднекситу и миоме матки, и нередко сочетается с последней. В современной гинекологии отмечается тенденция к увеличению случаев аденомиоза, что может объясняться как ростом иммунологических нарушений, так и улучшениями в методах диагностики.

Женщины, страдающие аденомиозом, часто сталкиваются с бесплодием, однако четкая причинно-следственная связь между заболеванием и невозможностью зачатия или вынашивания ребенка окончательно не установлена. Многие эксперты полагают, что причиной бесплодия является не сам аденомиоз, а сопутствующий эндометриоз. Регулярные и обильные маточные кровотечения могут приводить к развитию анемии. Выраженные симптомы предменструального синдрома (ПМС) и сильные боли во время менструаций оказывают негативное воздействие на психоэмоциональное состояние пациентки и могут спровоцировать невротические расстройства. Лечением аденомиоза занимаются гинекологи.

Причины аденомиоза

Этиология данной патологии до конца не выяснена. Установлено, что аденомиоз является гормонально зависимым заболеванием. Развитию болезни способствуют нарушения в работе иммунной системы и повреждения тонкого слоя соединительной ткани, разделяющей эндометрий и миометрий, который в норме препятствует проникновению эндометрия вглубь стенки матки. Повреждение этой разделительной пластинки возможно при проведении абортов, диагностических выскабливаний, использовании внутриматочных контрацептивов, воспалительных процессах, родах (особенно осложненных), хирургических вмешательствах и дисфункциональных маточных кровотечениях (особенно после операций или на фоне гормональной терапии).

В числе других факторов риска, ассоциированных с функционированием репродуктивной системы женщины, выделяют слишком раннее или позднее начало менструаций, поздний дебют половой жизни, применение оральных контрацептивов, гормональную заместительную терапию и избыточный вес, приводящий к повышенной выработке эстрогенов в организме. Факторы риска, связанные с иммунными нарушениями, включают неблагоприятную экологическую обстановку, аллергические реакции и склонность к частым инфекционным заболеваниям.

Негативное влияние на иммунитет и общую реактивность организма оказывают также некоторые хронические заболевания (патологии пищеварительной системы, гипертоническая болезнь), чрезмерные или недостаточные физические нагрузки. Определенную роль в развитии аденомиоза играет наследственная предрасположенность. Риск развития этой патологии увеличивается при наличии близких родственниц, страдающих аденомиозом, эндометриозом и опухолевыми заболеваниями репродуктивной системы. В редких случаях возможен врожденный аденомиоз, обусловленный нарушениями в период внутриутробного развития плода.

Патогенез

Аденомиоз – это одна из форм эндометриоза, при котором клетки эндометрия разрастаются за пределы слизистой оболочки матки (например, в маточных трубах, яичниках, органах пищеварения, дыхания или мочевыделительной системы). Распространение клеток может происходить контактным, лимфогенным или гематогенным путем. Эндометриоз не является злокачественным новообразованием, поскольку клетки, расположенные в атипичных местах, сохраняют свою нормальную структуру.

Несмотря на это, заболевание может приводить к развитию различных осложнений. Все клетки внутренней оболочки матки, независимо от их локализации, подвержены циклическим изменениям под воздействием половых гормонов. Они активно делятся, а затем отторгаются во время менструации. Это приводит к формированию кист, воспалению окружающих тканей и развитию спаечного процесса. Частота сочетания внутреннего и внешнего эндометриоза остается неясной, однако специалисты предполагают, что у большинства пациенток с аденомиозом имеются и гетеротопические очаги эндометрия в разных органах.

Классификация заболевания

Основываясь на морфологических особенностях, выделяют четыре разновидности аденомиоза:

• Очаговая форма. В этом случае клетки эндометрия проникают в нижележащие ткани, формируя отдельные очаги поражения.
• Узловая форма. Здесь эндометриальные клетки располагаются в мышечном слое матки, образуя узловые образования (аденомиомы), внешне схожие с миомой. Эти узлы, как правило, множественные, содержат полости с кровянистым содержимым и окружены плотной соединительной тканью, формирующейся в результате воспалительных процессов.
• Диффузная форма. Эндометриальные клетки внедряются в миометрий, не формируя при этом четко выраженных очагов или узлов.
• Смешанная форма (диффузно-узловая). Представляет собой комбинацию узловой и диффузной форм аденомиоза.

С учетом степени инвазии эндометриальных клеток в мышечный слой матки выделяют четыре стадии аденомиоза:

• 1 стадия – поражается только подслизистый слой матки;
• 2 стадия – поражение затрагивает не более половины толщины мышечного слоя матки;
• 3 стадия – поражена большая часть (более половины) толщины мышечного слоя матки;
• 4 стадия – поражение распространяется на весь мышечный слой матки, возможно вовлечение соседних органов и тканей.

Клинические проявления аденомиоза

Основным проявлением аденомиоза являются продолжительные (более 7 дней), болезненные и аномально обильные менструации. В менструальных выделениях часто обнаруживаются сгустки крови. За 2-3 дня до начала и в течение 2-3 дней после окончания менструации возможно появление мажущих выделений коричневатого цвета. В некоторых случаях наблюдаются межменструальные маточные кровотечения и кровянистые выделения в середине менструального цикла. Пациентки с аденомиозом нередко страдают от выраженного предменструального синдрома.

Болевой синдром является еще одним характерным признаком аденомиоза. Боли обычно возникают за несколько дней до менструации и стихают через 2-3 дня после ее начала. Характер болевых ощущений определяется локализацией и распространенностью патологического процесса. Наиболее интенсивные боли возникают при поражении перешейка матки и распространенном характере аденомиоза, осложненном образованием спаек. При локализации в области перешейка боли могут иррадиировать в область промежности, а при расположении в области угла матки – в левую или правую паховую область. Многие женщины жалуются на болезненные ощущения во время полового акта, усиливающиеся в преддверии менструаций.

Выраженность клинической симптоматики не всегда соответствует степени тяжести и распространенности патологического процесса. Первая стадия аденомиоза часто протекает бессимптомно. При второй и третьей стадиях возможны как бессимптомное или малосимптомное течение, так и наличие выраженных клинических проявлений. Четвертая стадия аденомиоза обычно сопровождается болями, обусловленными распространенным спаечным процессом, при этом выраженность других симптомов может варьировать.

При гинекологическом осмотре выявляются изменения формы и размеров матки. При диффузной форме аденомиоза матка приобретает шаровидную форму и увеличивается в размерах накануне менструации, а при распространенном процессе размер органа может соответствовать 8-10 неделям беременности. При узловатом аденомиозе матка становится бугристой или обнаруживается опухолевидное образование в стенке органа. При сочетании аденомиоза и миомы размер матки соответствует размеру миомы, при этом размеры органа не уменьшаются после менструации, а другие симптомы аденомиоза сохраняются без изменений.

Потенциальные осложнения

Более половины женщин, страдающих аденомиозом, сталкиваются с бесплодием. Причинами бесплодия могут быть: спайки в области маточных труб, препятствующие продвижению яйцеклетки в полость матки, нарушения структуры эндометрия, затрудняющие имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, сопутствующий воспалительный процесс, повышение тонуса миометрия и другие факторы, увеличивающие вероятность самопроизвольного прерывания беременности. В анамнезе пациенток могут отмечаться отсутствие беременности при регулярной половой жизни или повторные выкидыши.

Обильные менструации при аденомиозе часто приводят к развитию железодефицитной анемии, проявляющейся слабостью, сонливостью, повышенной утомляемостью, одышкой, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, частыми респираторными заболеваниями, головокружениями, обмороками и предобморочными состояниями. Тяжелое течение предменструального синдрома, длительные и болезненные менструации, а также ухудшение общего состояния, обусловленное анемией, снижают устойчивость пациенток к психологическим стрессам и могут провоцировать развитие невротических расстройств.

Диагностические мероприятия

Определение аденомиоза базируется на истории болезни пациентки, ее субъективных ощущениях, данных, полученных при гинекологическом осмотре, и результатах инструментальных методов исследования. Гинекологический осмотр предпочтительно проводить в преддверии менструации. Признаки, такие как увеличение матки до шарообразной формы, наличие неровностей или узловых образований в области матки, в сочетании с болезненными, длительными и обильными менструациями, дискомфортом во время полового акта и проявлениями анемии, служат весомым основанием для первичной постановки диагноза «аденомиоз».

Основным методом визуализации является ультразвуковое исследование (УЗИ). Наиболее достоверные результаты (приблизительно 90%) фиксируются при трансвагинальном ультразвуковом сканировании, которое, подобно гинекологическому осмотру, рекомендуется проводить перед менструацией. Маркером аденомиоза служит увеличение размеров и округлая форма матки, неравномерность толщины стенок и наличие кистозных образований, превышающих 3 мм в диаметре, которые появляются в стенке матки непосредственно перед началом менструации. При диффузной форме аденомиоза диагностическая ценность УЗИ снижается. В данном случае гистероскопия становится наиболее информативным методом диагностики.

Гистероскопия также применяется с целью исключения других патологий, включая миому и полипоз матки, гиперплазию эндометрия и злокачественные опухоли. Кроме того, магнитно-резонансная томография (МРТ) используется в ходе дифференциальной диагностики аденомиоза. МРТ позволяет визуализировать утолщения стенок матки, изменения в структуре миометрия и участки внедрения эндометрия в миометрий, а также оценить плотность и структуру узлов. Инструментальные методы обнаружения аденомиоза дополняются лабораторными анализами (анализы крови и мочи, гормональные исследования), с помощью которых выявляют анемию, воспалительные процессы и гормональные нарушения.

Терапевтические подходы при аденомиозе

Лечение аденомиоза может включать консервативные методы, хирургические вмешательства или их комбинацию. Выбор стратегии лечения определяется формой аденомиоза, степенью распространенности патологического процесса, возрастом пациентки, общим состоянием ее здоровья и ее желанием сохранить репродуктивную функцию.

Консервативное лечение

Первоначально прибегают к консервативной терапии. Пациенткам назначают гормональные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, витамины, иммуномодулирующие средства и препараты для поддержания нормальной работы печени. Проводится лечение анемии. При наличии невротических расстройств пациентки, страдающие аденомиозом, получают консультации психотерапевта, применяются транквилизаторы и антидепрессанты.

Хирургическое лечение

В случае неэффективности консервативной терапии прибегают к хирургическим вмешательствам. Операции при аденомиозе подразделяются на радикальные (полное удаление матки – пангистерэктомия, гистерэктомия, надвлагалищная ампутация матки) и органосохраняющие (эндокоагуляция очагов эндометриоза). Показаниями к эндокоагуляции при аденомиозе являются гиперплазия эндометрия, образование гнойных очагов, наличие спаек, препятствующих продвижению яйцеклетки в полость матки, отсутствие положительного эффекта от гормональной терапии в течение 3 месяцев и наличие противопоказаний к ее проведению.

Показаниями к удалению матки являются прогрессирование аденомиоза у пациенток старше 40 лет, отсутствие эффекта от консервативной терапии и органосохраняющих операций, диффузный аденомиоз 3 степени или узловая форма в сочетании с миомой матки, а также риск озлокачествления.

Поддержание беременности при аденомиозе

Если аденомиоз диагностирован у женщины, планирующей беременность, ей рекомендуется предпринимать попытки зачатия не ранее, чем через шесть месяцев после завершения курса консервативного лечения или эндокоагуляции. На протяжении первого триместра беременности назначают гестагены.

Вопрос о необходимости гормональной поддержки во втором и третьем триместрах беременности решается на основании результатов анализа крови на уровень прогестерона. Беременность представляет собой физиологическую менопаузу, сопровождается значительными изменениями гормонального фона и оказывает положительное воздействие на течение заболевания, замедляя рост гетеротопических клеток эндометрия.

Прогноз заболевания

Аденомиоз – хроническое заболевание, характеризующееся высокой вероятностью рецидивов. После консервативного лечения и органосохраняющих операций в течение первого года рецидивы аденомиоза диагностируются у каждой пятой женщины репродуктивного возраста. На протяжении пяти лет рецидивирование отмечается более чем у 70% пациенток.

У женщин в преклимактерическом периоде прогноз при аденомиозе более благоприятный, что связано с постепенным угасанием функции яичников. После пангистерэктомии рецидивы исключены. В климактерическом периоде наступает спонтанное выздоровление.