Желтуха новорождённых

Неонатальная желтуха, или желтуха новорожденных, представляет собой состояние, при котором кожа, склеры глаз и слизистые оболочки приобретают видимый желтоватый оттенок из-за повышенного содержания билирубина в крови младенца. Статистика показывает, что в течение первой недели после рождения желтуха наблюдается у 60% доношенных и до 80% недоношенных детей. В педиатрической практике наиболее распространенной формой является физиологическая желтуха, на которую приходится 60-70% всех случаев. Желтуха у новорожденных диагностируется при уровне билирубина, превышающем 80-90 мкмоль/л у доношенных и 120 мкмоль/л у недоношенных младенцев. Длительное или значительное повышение билирубина может оказывать нейротоксическое воздействие, повреждая головной мозг. Степень этого токсического эффекта зависит в основном от концентрации билирубина в крови и продолжительности гипербилирубинемии.

Классификация и причины возникновения желтухи у новорожденных:

Неонатальная желтуха подразделяется на физиологическую и патологическую формы. В зависимости от причин возникновения выделяют врожденные и приобретенные виды желтухи. Основываясь на лабораторных данных, а именно на увеличении определенной фракции билирубина, различают состояния с преобладанием прямого (связанного) билирубина и с преобладанием непрямого (несвязанного) билирубина.

К конъюгационным желтухам у новорожденных относятся случаи гипербилирубинемии, обусловленные сниженной способностью гепатоцитов к выведению билирубина:

• Физиологическая (транзиторная) желтуха у доношенных новорожденных.
• Желтуха у недоношенных новорожденных.
• Наследственные желтухи, связанные с синдромами Жильбера, Криглера-Найяра I и II типов и другими
• Желтуха, возникающая при эндокринных нарушениях (гипотиреоз у детей, сахарный диабет у матери).
• Желтуха у новорожденных, перенесших асфиксию и родовую травму.
• Прегнановая желтуха у детей, находящихся на грудном вскармливании.
• Медикаментозная желтуха, вызванная применением хлорамфеникола, салицилатов, сульфаниламидов, хинина, высоких доз витамина К и других препаратов.

Гемолитическая желтуха новорожденных характеризуется повышенным уровнем билирубина из-за усиленного разрушения эритроцитов.

К этому типу гипербилирубинемии относятся:

• Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
• Эритроцитарные ферменто- и мембранопатии.
• Гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия, талассемия).
• Полицитемия.

Механические желтухи новорожденных возникают вследствие нарушения оттока билирубина с желчью по желчевыводящим путям и в кишечник. Причинами могут быть врожденные аномалии (атрезия, гипоплазия) внутрипеченочных и внепеченочных протоков, внутриутробная желчнокаменная болезнь, сдавление желчных протоков извне опухолью или инфильтратом, закупорка протоков, синдром сгущения желчи, пилоростеноз, кишечная непроходимость и другие.

Желтухи смешанного генеза (паренхиматозные) наблюдаются у новорожденных с фетальным гепатитом, вызванным внутриутробными инфекциями (токсоплазмозом, цитомегалией, листериозом, герпесом, вирусными гепатитами А, В, D), токсико-септическим поражением печени при сепсисе, наследственными нарушениями обмена веществ (муковисцидозом, галактоземией).

Признаки и проявления желтухи у младенцев

Физиологическая желтуха новорожденных:

Транзиторная желтуха рассматривается как состояние, характерное для периода новорожденности, находящееся на границе нормы и патологии. После появления на свет, повышенное количество эритроцитов с фетальным гемоглобином подвергается разрушению, в результате чего образуется свободный билирубин. В связи с неполной зрелостью печеночного фермента глюкуронилтрансферазы и отсутствием микрофлоры в кишечнике младенца, процесс связывания свободного билирубина и его удаления из организма с мочой и калом замедляется. Это приводит к накоплению избыточного билирубина в подкожной клетчатке, что визуально проявляется желтым оттенком кожи и слизистых оболочек.

Физиологическая желтуха у новорожденных обычно проявляется на 2-3 день жизни, достигая пика к 4-5 дню. Уровень непрямого билирубина в этот период колеблется в пределах 77-120 мкмоль/л. Цвет мочи и кала при этом остается в пределах нормы, а размеры печени и селезенки не увеличиваются.

При транзиторной желтухе у младенцев легкая желтизна кожи не распространяется ниже пупка и становится заметной только при хорошем освещении. В большинстве случаев физиологическая желтуха не влияет на общее состояние ребенка, хотя при значительном повышении билирубина может наблюдаться снижение аппетита, вялость, сонливость и периодическая рвота.

Появление физиологической желтухи у здоровых новорожденных обусловлено временной незрелостью ферментной системы печени и не рассматривается как патология. При правильном уходе, организации кормления и наблюдении за ребенком симптомы желтухи самостоятельно исчезают к двухнедельному возрасту.

Желтуха у недоношенных детей характеризуется более ранним началом (1-2 сутки), достижением максимальной выраженности к 7 дню жизни и исчезновением к 3 неделям. Концентрация непрямого билирубина у таких детей выше (137-171 мкмоль/л), а процесс его повышения и снижения происходит медленнее. Из-за более длительного созревания ферментных систем печени у недоношенных младенцев существует риск развития ядерной желтухи и билирубиновой интоксикации.

Наследственные формы желтухи

Самой распространенной наследственной формой конъюгационной желтухи является конституциональная гипербилирубинемия, известная также как синдром Жильбера. Это состояние встречается у 2-6% населения и наследуется по аутосомно-доминантному типу. Синдром Жильбера обусловлен дефектом фермента глюкуронилтрансферазы, что приводит к нарушению захвата билирубина клетками печени. Желтуха при этом синдроме протекает без анемии и увеличения селезенки, с незначительным повышением уровня непрямого билирубина.

Наследственная желтуха при синдроме Криглера-Найяра связана с крайне низкой активностью глюкуронилтрансферазы (II тип) или ее полным отсутствием (I тип). При I типе синдрома желтуха развивается в первые дни после рождения и быстро прогрессирует, уровень билирубина достигает 428 мкмоль/л и выше. Часто развивается ядерная желтуха, возможен летальный исход. II тип синдрома обычно имеет более благоприятное течение, уровень билирубина составляет 257-376 мкмоль/л, а развитие ядерной желтухи встречается редко.

Желтуха при эндокринных нарушениях

Обычно возникает у детей с врожденным гипотиреозом из-за недостатка гормонов щитовидной железы, что нарушает созревание фермента глюкуронозилтрансферазы, а также процессы конъюгации и выведения билирубина. Желтуха при гипотиреозе выявляется у 50-70% новорожденных, проявляется на 2-3 день жизни и может сохраняться до 3-5 месяцев. Помимо желтухи, у новорожденных наблюдается вялость, отечность, снижение артериального давления, замедление сердечного ритма, грубый голос и запоры.

Ранняя желтуха может развиться у новорожденных, чьи матери страдают сахарным диабетом, вследствие гипогликемии и ацидоза. Она характеризуется затяжным желтушным синдромом и повышением уровня непрямого билирубина.

Желтуха у младенцев, осложненная асфиксией и родовой травмой

Кислородное голодание плода и асфиксия у новорожденных замедляют созревание ферментных систем организма, что приводит к гипербилирубинемии и, потенциально, к ядерной желтухе. Травмы, полученные в процессе родов, такие как кефалогематомы или внутрижелудочковые кровоизлияния, могут служить источником избыточного образования неконъюгированного билирубина, который активно поступает в кровь, вызывая пожелтение кожных покровов и слизистых оболочек. Интенсивность желтухи у новорожденных напрямую зависит от степени тяжести гипоксически-асфиксического состояния и уровня билирубина в крови.

Желтуха, связанная с грудным вскармливанием (прегнановая желтуха)

Синдром Ариеса, также известный как желтуха грудного вскармливания, встречается у 1-2% новорожденных. Она может проявляться в течение первой недели жизни (ранняя форма) или на 7-14 день (поздняя форма) и длиться от 4 до 6 недель. Среди вероятных причин прегнановой желтухи выделяют наличие эстрогенов в материнском молоке, которые препятствуют связыванию билирубина; недостаточную лактацию у матери, приводящую к недостаточному питанию ребенка и повышенному обратному всасыванию билирубина в кишечнике, с последующим его попаданием в кровь. Факторами риска развития желтухи у новорожденных на грудном вскармливании считаются позднее (после 12 часов жизни) отхождение первородного кала (мекония), задержка пережатия пуповины и стимуляция родовой деятельности. В большинстве случаев течение данного типа желтухи благоприятное.

Ядерная желтуха и билирубиновая энцефалопатия

В случае прогрессирующего увеличения концентрации неконъюгированного билирубина в крови, он может преодолевать гематоэнцефалический барьер и оседать в базальных ядрах головного мозга (ядерная желтуха), что приводит к развитию тяжелого состояния – билирубиновой энцефалопатии.

На начальной стадии клиническая картина характеризуется признаками билирубиновой интоксикации: вялостью, апатией, повышенной сонливостью, монотонным плачем, плавающими движениями глаз, частыми срыгиваниями и рвотой. В дальнейшем у новорожденных проявляются классические симптомы ядерной желтухи, включающие ригидность затылочных мышц, мышечную спастичность, периоды возбуждения, выбухание большого родничка, снижение или исчезновение сосательного и других рефлексов, нистагм, брадикардию и судороги. В этот период, продолжающийся от нескольких дней до нескольких недель, происходят необратимые повреждения центральной нервной системы. В последующие 2-3 месяца состояние ребенка может временно улучшиться, однако в возрасте 3-5 месяцев возникают неврологические осложнения, такие как детский церебральный паралич (ДЦП), задержка психомоторного развития (ЗПР), потеря слуха и другие.

Диагностика желтухи у новорожденных

Выявление желтухи осуществляется врачом-неонатологом еще в период пребывания ребенка в роддоме или педиатром при первом посещении новорожденного после выписки.

Для визуальной оценки степени желтухи у новорожденных применяется шкала Крамера.

• I степень – желтушное окрашивание лица и шеи (уровень билирубина около 80 мкмоль/л)
• II степень – желтуха распространяется до уровня пупка (уровень билирубина около 150 мкмоль/л)
• III степень – желтушность достигает уровня колен (уровень билирубина около 200 мкмоль/л)
• IV степень – желтуха охватывает лицо, туловище и конечности, за исключением ладоней и стоп (уровень билирубина около 300 мкмоль/л)
• V степень – генерализованная желтуха (уровень билирубина около 400 мкмоль/л и выше)

Основными лабораторными исследованиями для первичной диагностики желтухи новорожденных являются: определение уровня билирубина и его фракций, общий анализ крови, определение группы крови и резус-фактора ребенка и матери, тест Кумбса, протромбиновый индекс (ПТИ), общий анализ мочи и печеночные пробы. При подозрении на гипотиреоз необходимо определение уровня тиреоидных гормонов (Т3, Т4, ТТГ) в крови. Для выявления внутриутробных инфекций используются методы иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

В рамках диагностики механической желтухи у новорожденных проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) печени и желчных протоков, магнитно-резонансную холангиографию (МРХГ), фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), обзорную рентгенографию брюшной полости, а также консультации детского хирурга и детского гастроэнтеролога.

Лечение желтухи новорожденных

Для борьбы с желтухой у младенцев и снижения уровня билирубина в крови необходимо как можно раньше (сразу после рождения) начать регулярное грудное вскармливание. Новорожденным с желтухой рекомендуется кормить грудью от 8 до 12 раз в сутки, включая ночное время. Важно увеличить объем потребляемой жидкости на 10-20% выше обычных потребностей ребенка и давать энтеросорбенты. Если питье невозможно, проводят инфузионную терапию: внутривенно вводят глюкозу, физиологический раствор, аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу и витамины группы B. Для улучшения связывания билирубина при лечении желтухи новорожденным иногда назначают фенобарбитал.

Наиболее эффективным методом борьбы с непрямой гипербилирубинемией является фототерапия, которая проводится непрерывно или с перерывами и способствует превращению непрямого билирубина в форму, растворимую в воде. Возможные осложнения фототерапии включают перегрев, обезвоживание, ожоги и аллергические реакции. При гемолитической желтухе показаны заменное переливание крови, гемосорбция и плазмаферез. Любые патологические формы желтухи требуют немедленного лечения основного заболевания.

Прогноз транзиторной желтухи обычно благоприятный, и она проходит без каких-либо последствий. Однако нарушение адаптационных механизмов может привести к переходу физиологической желтухи в патологическую форму. Данные научных исследований показывают, что вакцинация против гепатита В не связана с развитием желтухи у новорожденных. Критически высокий уровень билирубина может привести к развитию билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи) и ее осложнениям.

Дети с патологическими формами неонатальной желтухи должны находиться под диспансерным наблюдением педиатра и детского невролога.