Пременопауза

Период пременопаузы охватывает время от появления первых признаков надвигающегося климакса до момента прекращения самостоятельных менструаций. Снижение уровня эстрогенов влечет за собой возникновение разнообразных индивидуальных симптомов. К первым проявлениям относятся приливы тепла, повышенное потоотделение и перепады настроения. Во время пременопаузы изменения затрагивают сердечно-сосудистую и нервную системы, мочеполовой тракт и влияют на метаболические процессы. Терапия направлена на смягчение проявлений приближающегося климакса с помощью гормональной заместительной терапии.

Прекращение менструаций, сигнализирующее о начале климакса, обычно происходит в возрасте около 50 лет. Симптомы пременопаузы, или раннего климактерического синдрома, могут проявляться за несколько лет до прекращения менструаций. Увеличение продолжительности жизни привело к тому, что у 60% женщин наблюдаются выраженные признаки угасания функции яичников. В половине случаев этот процесс протекает тяжело, а у трети – умеренно. Легкое течение пременопаузы чаще встречается у здоровых женщин, не имеющих хронических заболеваний, в то время как при наличии психосоматических расстройств она может приобретать затяжной и более сложный характер.

Причины пременопаузы

Угасание функции яичников является естественным физиологическим процессом, и его симптомы могут проявляться уже в возрасте 45 лет. Они связаны с дефицитом эстрогенов и ответной реакцией органов-мишеней, имеющих рецепторы к половым гормонам. В репродуктивном возрасте женский организм функционирует циклично, выделяя гормоны. При их недостатке активируются механизмы, приводящие к старению и нарушениям обмена веществ.

В первую очередь на дефицит эстрогенов реагируют половые органы и молочные железы, нервная система, а затем мочевыделительная система, соединительная ткань и сосуды.

Тяжелое течение пременопаузы часто связано со следующими состояниями:

• Предменструальный синдром. У женщин с выраженными проявлениями предменструального синдрома наблюдается дисбаланс в работе гипоталамо-гипофизарной системы. Если это состояние не корректировалось в репродуктивном возрасте, оно может перейти в патологическую пременопаузу;
• Заболевания эндокринной системы. На фоне заболеваний щитовидной железы приливы, учащенное сердцебиение и нервозность могут быть более выраженными. Это связано с тем, что в пременопаузу стимулируется секреция ТТГ в вечернее время;
• Метаболический синдром. У пациенток с метаболическим синдромом наблюдаются нарушения в нейроэндокринной системе, которые могут привести к сложной цепи тяжелых проявлений пременопаузы;
• Гинекологические заболевания. Воспалительные процессы в малом тазу и дисгормональные заболевания, такие как миома и эндометриоз, могут усугубить переход от репродуктивного периода к пременопаузе и климаксу. Кроме того, эти патологии могут прогрессировать на фоне изменения гормонального фона.

Патогенез

В репродуктивном возрасте яичники производят три основных вида эстрогенов: эстрон, 17-β-эстрадиол и эстриол. Наибольшей биологической активностью обладает эстрадиол. Однако за 5 лет до прекращения менструаций начинается постепенное снижение его выработки. Гипофиз реагирует на это усиленной секрецией фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). К моменту менопаузы его уровень в крови может увеличиться в 13 раз, а концентрация эстрадиола снижается практически до нуля. Основным гормоном в период климакса становится эстрон, но он не оказывает такого же эффекта, как эстрадиол.

Органами-мишенями для эстрогенов являются репродуктивные органы, молочные железы, мочевой пузырь и уретра. В них могут наблюдаться дистрофические процессы. На недостаток эстриола реагирует соединительная ткань, костно-мышечная система, кожа и волосы, что приводит к опущению органов малого таза, появлению седины и морщин, а в более позднем возрасте – к развитию остеопороза. Дефицит гормонов также влияет на состояние кишечника, жировой и нервной ткани.

Вегетативная нервная система играет роль в развитии симптомов пременопаузы. У женщин нарушается выработка норадреналина и дофамина, которые участвуют в терморегуляции. Это приводит к периодическому расширению сосудов в верхней части тела, ощущению жара и потливости. Также в этом процессе участвуют ЛГ и ТТГ. Суточная секреция тиреотропного гормона сохраняется и не влияет на выброс гормонов щитовидной железы. Однако отмечается пароксизмальное увеличение выброса ТТГ вечером и ночью, поэтому приливы чаще начинаются в это время, и у женщин развивается бессонница.

Классификация периода менопаузы

В среднем, этап пременопаузы начинается примерно в 45 лет, а последнее менструальное кровотечение происходит около 50 лет. Однако, в ряде случаев эти временные границы могут смещаться в связи с подавлением функциональной активности яичников, что приводит к более раннему проявлению симптомов, характерных для пременопаузы.

В зависимости от времени наступления, выделяют следующие разновидности менопаузы:

• Ранняя менопауза. Прекращение менструаций фиксируется до достижения 45-летнего возраста. В таких случаях, признаки пременопаузы могут начать проявляться уже в 40 лет или ранее;
• Преждевременная менопауза. Последняя менструация наступает до 40 лет, а характерные симптомы климактерического синдрома проявляются уже в возрасте 35 лет. Данная патология обусловлена преждевременным истощением яичников.

Симптоматика пременопаузы

Начальные признаки приближающегося климакса возникают на фоне снижения объемов синтезируемых эстрогенов. В первую очередь на дефицит этих гормонов реагируют репродуктивные органы, а также вегетативная и центральная нервная системы. Соответственно, возникают нарушения менструального цикла, психоэмоциональные проблемы и вазомоторные реакции.

Изменения менструального цикла

О возможном начале снижения функциональной активности яичников можно судить по нарушениям менструального цикла. Месячные становятся нерегулярными, часто возникают ановуляторные маточные кровотечения, которые появляются после задержки. Продолжительность цикла может сокращаться, либо каждый месяц существенно изменяться. Возможны изменения в объеме и длительности кровотечения. Из-за нестабильного уровня эстрогенов и прогестерона нарушения цикла могут сопровождаться нагрубанием молочных желез, отечностью, болями в нижней части живота и пояснице.

Вегетативные расстройства

Проявляются симптомы вегетативных расстройств. В период пременопаузы часто возникают приливы. Их интенсивность может усиливаться в осенне-весенний период, что связано с особенностями сезонной регуляции работы гипоталамо-гипофизарной системы. Прилив начинается с чувства жара в области головы, шеи и плеч, одновременно с этим появляется покраснение кожи, ощущается повышение температуры тела и усиливается потоотделение. Продолжительность такого состояния варьируется от нескольких секунд до минуты и более. Симптом может сопровождаться учащением сердцебиения. У некоторых женщин может развиваться гипотония или, наоборот, повышаться артериальное давление. После приступа может возникать головная боль.

Эмоционально-психические расстройства

В период пременопаузы становятся более выраженными эмоциональные расстройства. Женщина может становиться более раздражительной, проявлять агрессию. Нервное возбуждение иногда сопровождается приступами удушья, повышением артериального давления. Может отмечаться эмоциональная лабильность, когда настроение меняется несколько раз в течение короткого промежутка времени. Даже незначительные события могут вызывать расстройство и слезы, возникает предрасположенность к депрессивным состояниям. В тяжелых случаях, при отсутствии должной поддержки со стороны близких, могут возникать суицидальные мысли. Нарушения сна в период пременопаузы проявляются в виде ночной бессонницы. Отмечаются сложности с засыпанием, которые иногда сочетаются с приливами. Сон становится поверхностным и прерывистым. После раннего пробуждения повторно заснуть не удается. В течение дня может возникать патологическая сонливость, когда даже после полноценного ночного отдыха ощущается общая слабость и возникает желание прилечь.

Проблемы в сексуальной сфере

Изменения в эмоциональном состоянии и репродуктивной системе в период пременопаузы приводят к снижению полового влечения. Женщин может беспокоить сухость влагалища, которая является следствием дефицита эстрогенов. Недостаток этих гормонов приводит к подавлению роста нормальной микрофлоры, снижению выработки молочной кислоты и атрофии эпителия. Слизистая оболочка влагалища становится сухой и более уязвимой. Половой акт может сопровождаться болезненными ощущениями; иногда после полового контакта возникают трещины в области вульвы и влагалища. В остальное время может беспокоить зуд, обусловленный атрофическими процессами.

Осложнения в период гормональной перестройки

В период гормональных изменений женский организм подвержен повышенному риску развития гиперпластических процессов. После сорока лет нередко диагностируется гиперплазия эндометрия, также может активизироваться рост миомы матки. Для этих состояний характерны маточные кровотечения, способные вызвать тяжелую анемию. Наряду с этим, увеличивается вероятность развития онкологических заболеваний, причем новообразования в эндометрии, молочной железе или шейке матки отличаются быстрым прогрессированием. Женщины, игнорирующие регулярные визиты к врачу, рискуют обнаружить болезнь на поздней, трудноизлечимой стадии. Угасание функции яичников не всегда означает прекращение овуляции, в некоторых случаях созревание яйцеклетки все еще возможно, что создает риск нежелательной беременности.

Диагностические мероприятия

При появлении симптомов пременопаузы необходимо тщательное обследование для оценки общего состояния здоровья женщины, выявления сопутствующих заболеваний, которые могут являться противопоказаниями к гормональной терапии. Первичный осмотр проводит врач акушер-гинеколог. Помимо этого, рекомендуется консультация эндокринолога, а при наличии патологий сердечно-сосудистой системы – консультация кардиолога.

В период пременопаузы необходимо проведение следующих исследований:

• Гинекологический осмотр. В ходе осмотра оценивается состояние репродуктивных органов, степень выраженности атрофических изменений, наличие миомы, изменений в области шейки матки, а также состояние молочных желез. Обязательным является цитологическое исследование мазка из цервикального канала, позволяющее своевременно обнаружить фоновые или предраковые процессы;
• Физикальное обследование. Оценка физического состояния включает измерение веса, роста, артериального давления, окружности талии и толщины кожной складки в области пупка. Полученные данные используются для расчета индекса массы тела и оценки рисков развития различных сердечно-сосудистых заболеваний;
• Маммография. Рекомендуется женщинам в возрасте от 40 лет и старше, проводится ежегодно. При получении подозрительных результатов маммографию дополняют ультразвуковым исследованием молочных желез. Маммография позволяет на ранних этапах выявить признаки рака молочной железы, который является одним из самых распространенных онкологических заболеваний у женщин;
• Гормональное исследование. Проводится определение уровней эстрадиола, лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, а также их соотношения, пролактина и тиреотропного гормона (ТТГ). В некоторых случаях может потребоваться анализ крови на тестостерон, кортизол и другие гормоны. Высокий уровень ФСГ и соотношение ЛГ/ФСГ менее 1 указывают на наступление пременопаузы;
• Ультразвуковое исследование органов малого таза. Рекомендуется проводить на 5-7 день менструального цикла. В ходе исследования оценивается состояние эндометрия, его толщина. В период пременопаузы может наблюдаться постепенное истончение слизистой оболочки матки, в яичниках отсутствуют признаки созревания фолликулов. При обнаружении признаков гиперплазии эндометрия необходима биопсия для уточнения клеточного состава;
• Биохимический анализ крови. Для оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и исключения противопоказаний к гормональной терапии проводится исследование липидного профиля крови. Важное значение имеют показатели уровня белка, глюкозы, билирубина, печеночных ферментов;
• Коагулограмма. Необходима для оценки системы свертывания крови. Гормональные препараты, применяемые для лечения климактерического синдрома, могут влиять на факторы свертывания крови и повышать риск тромбозов, особенно при наличии предрасположенности к ним.

Тяжесть симптомов пременопаузы оценивается с использованием специального индекса, в котором каждому симптому присваивается определенное количество баллов в зависимости от его выраженности и частоты проявления в течение суток. На основании общей суммы баллов определяется степень тяжести климактерического синдрома. Эта оценка является одним из критериев для назначения заместительной гормональной терапии.

Терапия периода пременопаузы

Основная цель лечения – смягчить проявления дискомфорта, сопровождающие приближение климакса, и предотвратить возможные неблагоприятные последствия. Использование гормональных препаратов считается патогенетически оправданным, однако в случаях легкой симптоматики возможно применение неспецифических методов, не требующих медикаментозного вмешательства.

Немедикаментозные подходы

Если климактерический синдром протекает в легкой форме, женщинам рекомендуется придерживаться определенного распорядка дня. Для качественного восстановления необходимо обеспечить сон продолжительностью 7-8 часов. Важную роль в поддержании тонуса играют физическая активность и общеукрепляющие мероприятия. Некоторым пациенткам помогают обтирания прохладной водой, процедуры закаливания и контрастный душ.

Обязательна корректировка рациона. При наличии склонности к повышению артериального давления следует ограничить потребление соли. Рекомендуется сократить количество животных жиров, отдавая предпочтение растительной пище, крупам и кисломолочной продукции. Употребление сладкого, жирной пищи и мучных изделий может приводить к увеличению веса и усилению симптомов пременопаузы, а также к метаболическим нарушениям. Необходимо отказаться от курения и употребления алкогольных напитков. При легких формах депрессии в период пременопаузы может быть полезна индивидуальная или групповая психотерапия, а также поддержка со стороны близких людей, родственников и супруга.

Медикаментозное лечение

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) назначается при умеренном и тяжелом течении пременопаузы, и ее можно начинать в любом возрасте при появлении первых признаков патологии. Препараты подбираются индивидуально с учетом отсутствия противопоказаний, таких как склонность к тромбообразованию или заболевания сердечно-сосудистой системы. Гормональные средства противопоказаны при подозрении на злокачественные новообразования молочных желез или органов репродуктивной системы, маточных кровотечениях неясного происхождения, а также при острых заболеваниях печени.

Для ЗГТ применяются препараты следующих групп:

• Комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Женщинам молодого возраста назначаются монофазные или трехфазные оральные контрацептивы, а после 50 лет – препараты на основе натуральных эстрогенов с добавлением гестагенного компонента. В период пременопаузы женщинам могут быть назначены эстрадиола валерат в сочетании с ципротерона ацетатом, левоноргестрелом, ногестрелом или медроксипрогестероном;
• Гестагены. Рекомендуются женщинам с миомой матки, эндометриозом и другими противопоказаниями к применению эстрогенов. Возможно применение препаратов дидрогестерона и микронизированного прогестерона внутрь циклически, с 5 по 25 день цикла. Эффективна внутриматочная система с левоногестрелом, которая устанавливается однократно на 5 лет;
• Чистые эстрогены. Используются при удаленной матке, так как в этом случае отсутствует риск пролиферативных процессов, которые могут привести к гиперплазии эндометрия или раку. Применяются эстрадиол в таблетках, гормональный пластырь или гель для нанесения на кожные покровы;
• Фитогормоны. При наличии абсолютных противопоказаний к ЗГТ или отказе женщины от гормональной терапии используются готовые экстракты растений цимицифуги, мелиссы, рапонтицина, содержащие фитоэстрогены. К ним относятся изофлавоноиды, лигнаны и куместаны. Они обладают эстрогеноподобным действием, которое проявляется при длительном применении.

Прогноз и профилактика

При своевременном обращении к врачу и применении ЗГТ пременопауза протекает легче, с менее выраженными симптомами, что положительно сказывается на повседневной активности женщины и не оказывает негативного влияния на ее образ жизни. В дальнейшем это снижает риск развития урологических нарушений, сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. Профилактика патологической пременопаузы включает в себя своевременное лечение соматических и гинекологических заболеваний, здоровый образ жизни и отказ от курения. Женщинам с предменструальным синдромом необходима коррекция этого состояния как можно раньше.